醫(yī)院授權(quán)委托書14篇
在委托人的委托書上的合法權(quán)益內(nèi)，被委托人行使的全部職責和責任都將由委托人承擔。隨著社會一步步向前發(fā)展，我們在許多事務中都可能會用到委托書，大家知道委托書的格式嗎？以下是小編收集整理的醫(yī)院授權(quán)委托書，希望對大家有所幫助。
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇1
姓名：xxx性別：_____年齡：_____住院號：_____
委托人（患者本人）：xxx性別：_____年齡：_____
有效證件號碼：_______________
住址：_______________
委托人：xxx性別：_____年齡：_____聯(lián)系電話：_______________
有效證件號碼：____________________
住址：____________________
與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友
□其它近親屬□同事□其他
本人于xx年x月x日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：_______________（或手印）xx年x月x日x時x分
受托人簽名：xxx（或手�。﹛x年x月x日x時x分
醫(yī)師簽名：xxx
談話地點：xx年x月x日x時x分
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇2
委托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話：
有效證件號碼：
住址：
與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日
受托人簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日
醫(yī)師簽名：xxxx
xxxx年xx月xx日
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇3
姓名：性別：年齡：住院號：
委托人(患者本人)：性別：年齡：
有效證件號碼：
住址：
委托人：性別：年齡：聯(lián)系電話：
有效證件號碼：
住址：
與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友
□其它近親屬□同事□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日xx時xx分
受托人簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日xx時xx分
醫(yī)師簽名：
談話地點：xxxx年xx月xx日xx時xx分
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇4
現(xiàn)委托我院 ，身份證號： ，作為負責我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關(guān)工作。
有效期： 年 月 日起至 年 月 日止。
法人身份證復印件 代理人身份證復印件
xxxx醫(yī)院
20xx年xx 月 xx日
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇5
1.委托書
2.茲因患者XXX因X工作關(guān)系 X重病 X路途遙遠X出 國
3.確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：XXX代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：
4.以供----之用。
5.此 致醫(yī)院
6.委托人： (簽章)身份證號：
7.戶籍地：
8.受委托人：身份證號：
9.戶籍地：
10.電 話：(1)(2)
11.年月 日
12.委托人證件影印本受托人證件影印本
13.法律委托書
14.委托人：
15.受托人：
16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人參加訴訟。
17.代理權(quán)限為：(代為陳述事實，參加辯論，代為承認、放棄或者變更訴訟請求，進行調(diào)解與和解，提起反訴或者上訴)
二、董事會授權(quán)委托書
公司名稱股份有限公司董事會：
本人作為委托人，茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開的第××屆董事會第××次會議，并授權(quán)其表決本次董事會的相關(guān)議案。
特此委托
委托人：
二○××年××月××日
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇6
茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠出國。
確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：
以供之用。
此致醫(yī)院
委托人：（簽章）身份證號：
戶籍地：
受委托人：身份證號：
戶籍地：
電話：
年月日
委托人證件影印本
受托人證件影印本
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇7
根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：
委托人：xxx ;
性別：女;
民族：漢族
職務：醫(yī)院院長，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項：
在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權(quán)。
授權(quán)期限：長期。
委托人：
____年____月____日
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇8
根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：
委托人：xxx ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務： 醫(yī)院院長，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項：
在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權(quán)。
授權(quán)期限：長期。
委托人： 年 月 日
附:受托人名單：
xxx、xxx、xxx、xxx
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇9
委托人（患者本人）：xxx
委托人：xxx
與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友
□其它近親屬□同事□其他
本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：（或手印）20xx年xx月xx日xx時xx分
受托人簽名：（或手�。�20xx年xx月xx日xx時xx分
醫(yī)師簽名：
談話地點：20xx年xx月xx日xx時xx分
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇10
委托人(患者本人)：性別年齡
有效證件號碼：住址：
受托人：性別年齡聯(lián)系電話：
有效證件號碼：住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的.簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：(手印)
20xx年x月x日
受托人簽名：(手印)
20xx年x月x日
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇11
患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
委托人（患者本人）： 性別年齡
有效證件號碼：住址： 受托人：性別年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□ 對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行特殊檢查、治療時；
□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時；
□ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；
□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；
□ 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；
□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時間：年月日____時____分
簽字地點：
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇12
委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號碼：住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □
其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告
知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，
全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名： （手�。� 年 月 日
受托人簽名： （手�。┠� 月 日
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇13
患者姓名：XXX；性別：X；年齡：X；病歷號：XXXXX
委托人（患者本人）：性別年齡
有效證件號碼：住址：
受托人：性別年齡聯(lián)系電話：
有效證件號碼：住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：（手�。┠暝氯�
受托人簽名：（手�。┠暝氯�
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇14
姓名_____________性別______年齡_______科別_______床號____床
委托人（患者本人）_____性別年齡
有效證件號碼住址
受托人性別年齡聯(lián)系電話_
有效證件號碼住址
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由_作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名（手�。┠暝氯誣___時____分
受托人簽名（手印）年月日____時____分
醫(yī)師簽名__________________
談話地點__________________年月日____時____分
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