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家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（精選5篇）
家庭醫(yī)生通過提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量，確�；颊叩慕】档玫饺婀芾�。下面是小編收集整理的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（精選5篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書1
甲方（服務(wù)提供方）：_________
乙方（服務(wù)接受方）：_________
鑒于甲方作為專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，具備提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的資質(zhì)與能力；乙方為尋求便捷、連續(xù)、綜合的基本醫(yī)療和健康管理服務(wù)，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就家庭醫(yī)生簽約服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、服務(wù)內(nèi)容
1.基本醫(yī)療服務(wù)：甲方為乙方提供常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，包括但不限于_____________________。
2.健康咨詢服務(wù)：通過電話、微信等方式，為乙方提供健康咨詢、用藥指導(dǎo)、疾病預(yù)防建議等。
3.健康檔案管理：為乙方建立個(gè)人健康檔案，記錄體檢結(jié)果、疾病史、用藥情況等，并定期評(píng)估健康狀況。
4.慢性病管理：針對(duì)乙方患有的`慢性疾病，制定個(gè)性化管理計(jì)劃，定期隨訪，調(diào)整治療方案。
5.轉(zhuǎn)診服務(wù)：當(dāng)乙方病情需要時(shí)，協(xié)助安排轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，并跟蹤后續(xù)治療情況。
6.健康教育與促進(jìn)：定期開展健康講座、健康篩查等活動(dòng)，提高乙方及其家庭成員的健康意識(shí)。
二、雙方權(quán)利與義務(wù)
1.甲方權(quán)利與義務(wù)：
保證服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，尊重乙方隱私。
根據(jù)乙方健康狀況，提供科學(xué)合理的健康指導(dǎo)和治療建議。
及時(shí)響應(yīng)乙方的健康咨詢需求。
定期評(píng)估乙方健康狀況，調(diào)整服務(wù)計(jì)劃。
2.乙方權(quán)利與義務(wù)：
如實(shí)提供個(gè)人健康信息，配合甲方完成健康檔案的建立與管理。
遵守醫(yī)囑，按時(shí)服藥，參與健康管理計(jì)劃。
及時(shí)向甲方反饋健康狀況變化，特別是出現(xiàn)緊急情況時(shí)。
尊重甲方工作人員，維護(hù)良好的醫(yī)患關(guān)系。
三、服務(wù)期限
本協(xié)議自____年____月____日起至____年____月____日止，為期____年。協(xié)議期滿，經(jīng)雙方同意可續(xù)簽。
四、費(fèi)用與支付
1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)為每年人民幣_(tái)_______元（大寫：________），包含上述服務(wù)內(nèi)容。
2.支付方式：乙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日____年____月____日前一次性支付全年服務(wù)費(fèi)至甲方指定賬戶。
3.如有額外檢查、治療等費(fèi)用，按醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)另行收取。
五、違約責(zé)任
雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本協(xié)議各項(xiàng)條款，任何一方違反本協(xié)議，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
六、爭議解決
本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，可提交甲方所在地____訴訟解決。
七、其他
1.本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份，具有同等法律效力。
2.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商確定。
甲方（蓋章）：_________
乙方（簽字）：_________
簽訂日期：____年____月____日
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書2
甲方（簽約家庭醫(yī)生）：__________
乙方（簽約居民）：__________
鑒于甲方作為具備合法資質(zhì)的家庭醫(yī)生，愿意為乙方提供連續(xù)、綜合、個(gè)性化的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)；乙方自愿接受并積極配合甲方的健康管理服務(wù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、服務(wù)內(nèi)容
基本醫(yī)療服務(wù)：甲方為乙方提供常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，包括但不限于________的診斷、治療建議及用藥指導(dǎo)。
健康管理服務(wù)：根據(jù)乙方健康狀況，制定個(gè)性化的健康管理計(jì)劃，包括健康評(píng)估、健康咨詢、健康教育、生活方式指導(dǎo)及慢性病管理等。
公共衛(wèi)生服務(wù)：為乙方提供預(yù)防接種、傳染病防控、孕產(chǎn)婦保健、兒童保健、老年人健康管理等國家規(guī)定的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。
轉(zhuǎn)診服務(wù)：當(dāng)乙方病情超出甲方診療能力范圍時(shí)，甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并提供后續(xù)跟蹤服務(wù)。
其他服務(wù)：根據(jù)乙方需求，提供_________。
二、雙方權(quán)利與義務(wù)
甲方權(quán)利與義務(wù)：
尊重乙方隱私權(quán)，對(duì)乙方提供的個(gè)人信息保密。
按照國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)規(guī)定及本協(xié)議約定提供服務(wù)。
定期或根據(jù)乙方需求進(jìn)行健康訪視和隨訪。
及時(shí)更新乙方健康檔案，記錄服務(wù)過程及效果。
乙方權(quán)利與義務(wù)：
積極配合甲方進(jìn)行健康評(píng)估、體檢及隨訪等工作。
如實(shí)提供個(gè)人健康狀況及家族病史等相關(guān)信息。
遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員。
按照甲方建議進(jìn)行必要的檢查和治療，按時(shí)服藥。
如有緊急情況或病情變化，及時(shí)聯(lián)系甲方或就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
三、服務(wù)期限
本協(xié)議自____年____月____日起至____年____月____日止，為期____年。
四、費(fèi)用與支付
本協(xié)議約定的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，按照國家相關(guān)政策執(zhí)行，個(gè)人承擔(dān)部分由乙方在就診時(shí)支付。
特色服務(wù)費(fèi)用，根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，由雙方另行約定并支付。
五、違約責(zé)任
雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本協(xié)議，任何一方違反協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的.違約責(zé)任。
六、爭議解決
因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向甲方所在地衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解，或依法向人民法院提起訴訟。
七、其他
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方（簽字）：_____________
乙方（簽字）：_____________
日期：____年____月____日
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書3
甲方（社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________
地址：___________________________
聯(lián)系電話：_______________________
乙方（居民）：__________
家庭住址：_____________
聯(lián)系電話：_______________________
鑒于甲方作為專業(yè)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，愿意為乙方及其家庭成員提供連續(xù)、綜合、便捷的健康管理服務(wù)；乙方希望獲得甲方的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，以提高健康水平和生活質(zhì)量。雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、服務(wù)內(nèi)容
基本醫(yī)療服務(wù)：為乙方及家庭成員提供常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，包括但不限于_____。
健康管理服務(wù)：根據(jù)乙方及家庭成員的健康狀況，制定個(gè)性化的'健康管理計(jì)劃，包括_____。
健康教育與促進(jìn)：定期開展健康知識(shí)講座、健康篩查活動(dòng)，提高乙方及家庭成員的健康意識(shí)和自我保健能力。
優(yōu)先預(yù)約與轉(zhuǎn)診：乙方及家庭成員在甲方處享有優(yōu)先就診、檢查、住院等權(quán)益，并可根據(jù)需要協(xié)助轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。
其他服務(wù)：包括但不限于_____。
二、雙方權(quán)利與義務(wù)
甲方權(quán)利與義務(wù)：
甲方應(yīng)確保提供的醫(yī)療服務(wù)符合國家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范。
甲方應(yīng)尊重乙方及家庭成員的隱私權(quán)，保護(hù)其個(gè)人信息不被泄露。
甲方有權(quán)要求乙方按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。
乙方權(quán)利與義務(wù)：
乙方有權(quán)要求甲方按照協(xié)議約定提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。
乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供個(gè)人及家庭成員的健康狀況信息，以便甲方制定合適的健康管理計(jì)劃。
乙方應(yīng)按時(shí)參加甲方組織的健康活動(dòng)，積極配合甲方的健康管理服務(wù)。
三、服務(wù)期限
本協(xié)議自____年____月____日起至____年____月____日止。協(xié)議期滿，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可續(xù)簽協(xié)議。
四、費(fèi)用與支付
本協(xié)議約定的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按照國家和地方相關(guān)政策執(zhí)行，部分項(xiàng)目可能免費(fèi)或享受優(yōu)惠政策。
非基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，按照甲方公示的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，乙方應(yīng)在服務(wù)完成后____日內(nèi)支付。
五、爭議解決
本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
六、其他
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
甲方（簽字）：_________ 日期：____年____月____日
乙方（簽字）：_____________ 日期：____年____月____日
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書4
甲方（服務(wù)提供方）：__________________
乙方（服務(wù)接受方）：__________________
鑒于甲方作為專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，具備提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)的資質(zhì)與能力；乙方作為鄉(xiāng)村居民，有獲得便捷、連續(xù)、綜合健康管理服務(wù)的需求，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就家庭醫(yī)生簽約服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、服務(wù)內(nèi)容
基本醫(yī)療服務(wù)：為乙方及其家庭成員提供常見病、多發(fā)病的初步診治，以及轉(zhuǎn)診指導(dǎo)等。
公共衛(wèi)生服務(wù)：根據(jù)國家規(guī)定，為乙方家庭提供預(yù)防接種、傳染病防控、慢性病管理等公共衛(wèi)生服務(wù)。
健康管理服務(wù)：為乙方家庭成員建立健康檔案，進(jìn)行健康評(píng)估，制定個(gè)性化健康管理計(jì)劃，并提供健康咨詢、健康教育和健康指導(dǎo)等服務(wù)。
特殊人群照顧：對(duì)乙方家庭中的老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人及慢性病患者等特殊人群，提供優(yōu)先服務(wù)、重點(diǎn)管理和連續(xù)照護(hù)。
二、服務(wù)方式
上門服務(wù)：根據(jù)乙方需求及實(shí)際情況，甲方安排家庭醫(yī)生或醫(yī)護(hù)人員定期或不定期上門提供服務(wù)。
電話隨訪：通過電話、微信等通訊方式，對(duì)乙方家庭成員進(jìn)行健康隨訪和咨詢解答。
預(yù)約就診：乙方可通過預(yù)約方式，優(yōu)先享受甲方提供的門診、檢查、住院等醫(yī)療服務(wù)。
三、雙方權(quán)利與義務(wù)
甲方權(quán)利與義務(wù)：
甲方應(yīng)確保提供服務(wù)的.醫(yī)護(hù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技能。
甲方應(yīng)尊重乙方隱私，保護(hù)乙方個(gè)人信息不被泄露。
甲方應(yīng)根據(jù)乙方需求，合理安排服務(wù)時(shí)間和內(nèi)容。
乙方權(quán)利與義務(wù)：
乙方有權(quán)要求甲方按照協(xié)議約定提供服務(wù)。
乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供家庭成員的健康狀況、生活習(xí)慣等信息。
乙方應(yīng)積極配合甲方開展健康管理、疾病預(yù)防等工作。
四、服務(wù)期限
自____年____月____日起至____年____月____日止。服務(wù)期滿，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可續(xù)簽協(xié)議。
五、協(xié)議變更與解除
本協(xié)議經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以變更或解除。
如遇不可抗力因素或國家政策調(diào)整等情形，導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的，雙方可協(xié)商解除協(xié)議。
六、爭議解決
雙方因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生爭議時(shí)，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向甲方所在地人民法院提起訴訟。
七、其他
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：__________
乙方（簽字）：__________
____年____月____日
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書5
甲方（家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)）：_________________________
地址：_________________________________
聯(lián)系電話：_____________________________
乙方（簽約居民）：_________________________
身份證號(hào)碼：____________________
聯(lián)系電話：_____________________________
為深入貫徹國家關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策精神，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，就家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、服務(wù)內(nèi)容
基本醫(yī)療服務(wù)：為乙方提供常見病、多發(fā)病的初步診治，預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)至上級(jí)醫(yī)院，以及慢性病管理、康復(fù)指導(dǎo)等。
健康管理服務(wù)：為乙方建立健康檔案，進(jìn)行健康評(píng)估，制定個(gè)性化健康管理方案，包括健康體檢、健康咨詢、健康宣教等。
特殊人群服務(wù)：針對(duì)老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者、殘疾人等重點(diǎn)人群，提供針對(duì)性的健康管理、隨訪服務(wù)和優(yōu)先就診安排。
預(yù)約服務(wù)：提供門診預(yù)約、家庭病床預(yù)約、上門訪視等便捷服務(wù)。
_______________。
二、雙方權(quán)利與義務(wù)
甲方權(quán)利與義務(wù)：
甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、便捷的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。
甲方應(yīng)尊重乙方隱私，保護(hù)其個(gè)人信息安全。
甲方有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人健康信息，以便更好地提供個(gè)性化服務(wù)。
乙方權(quán)利與義務(wù)：
乙方有權(quán)選擇是否接受甲方提供的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并有權(quán)對(duì)服務(wù)質(zhì)量提出意見和建議。
乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供個(gè)人健康信息，配合甲方完成健康檔案的建立和管理。
乙方應(yīng)積極參與甲方組織的健康教育和健康管理活動(dòng)，共同促進(jìn)自身健康。
三、服務(wù)期限
____年____月____日起至____年____月____日止。協(xié)議期滿，經(jīng)雙方協(xié)商同意，可續(xù)簽協(xié)議。
四、費(fèi)用與支付方式
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門及醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，具體為：_________________。
支付方式為：________________________________。
五、違約責(zé)任
任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的.違約責(zé)任，并賠償對(duì)方因此遭受的損失。
因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。
六、爭議解決
本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交至甲方所在地人民法院訴訟解決。
七、其他
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
甲方：_________
乙方：_________
日期：____年____月____日
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