勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)范本（精選11篇）
人事?tīng)?zhēng)議仲裁與勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁，都是職工、用人單位將其發(fā)生的勞動(dòng)爭(zhēng)議提交勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)，由其依法作出對(duì)雙方當(dāng)事人都有約束力的裁決，下面是小編給大家分享的勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)范本，供大家閱讀參考。
勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū) 1
申請(qǐng)人：_____，性別：男/女，出生年月：____年 __ 月__日，民族：__，身份證號(hào)：________________，戶籍所在地：______，現(xiàn)住址：貴港市__路__號(hào)，郵政編碼：____，聯(lián)系電話：_________________
被申請(qǐng)人： ___有限責(zé)任公司___局(寫(xiě)明單位全稱(chēng))
法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：______ ，職務(wù)：總經(jīng)理/局長(zhǎng)住所：貴港市__路__號(hào)(寫(xiě)明單位詳細(xì)地址)
聯(lián)系電話：(單位電話)
仲裁請(qǐng)求：
請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人：
1.支付__年_月至__年_月(明確年限)的未簽訂勞動(dòng)合同的二倍工資差額_____元(明確數(shù)額);
2.支付解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____元(明確數(shù)額);
3.支付喪葬補(bǔ)助金_____元，供養(yǎng)親屬撫恤金_____元，一次性工亡補(bǔ)助_____元(寫(xiě)明工亡各項(xiàng)待遇名稱(chēng)、數(shù)額);
4. 支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_____元，住院伙食補(bǔ)助_____元，停工留薪期工資_____元(寫(xiě)明工傷各項(xiàng)待遇名稱(chēng)、數(shù)額);
5.支付超時(shí)加班費(fèi)_____元，節(jié)假日加班費(fèi)_____元(寫(xiě)明加班時(shí)間);
6._________。
事實(shí)和理由：(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò))如①解除終止勞動(dòng)關(guān)系爭(zhēng)議寫(xiě)明入職時(shí)間、合同、崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、解除及離職時(shí)間、解除終止原因等;②工傷待遇爭(zhēng)議寫(xiě)明工傷事故發(fā)生時(shí)間、工傷的認(rèn)定時(shí)間、勞動(dòng)能力鑒定時(shí)間、傷殘等級(jí)、醫(yī)療期、本人工資、工傷保險(xiǎn)繳納情況、已支付的'工傷待遇等;③勞動(dòng)報(bào)酬?duì)幾h寫(xiě)明工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時(shí)間等。
(寫(xiě)明請(qǐng)求的法律依據(jù))申請(qǐng)人認(rèn)為：因___________，依據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《____》等有關(guān)規(guī)定，______。故被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)__________。因被申請(qǐng)人______，導(dǎo)致申請(qǐng)人______，根據(jù)《______》第__條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)_______。(按照仲裁請(qǐng)求分別寫(xiě)明各項(xiàng)請(qǐng)求的法律依據(jù))
此致
貴港市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
附件：1.《仲裁申請(qǐng)書(shū)》副本一式三份;
2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料一式三份。
申請(qǐng)人：_____
____年_月 _日
勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū) 2
申請(qǐng)人姓名：___ 性別：_ 出生日期：____年_月_日 職業(yè)：__ 工作單位：__公司(申請(qǐng)仲裁時(shí)無(wú)單位可寫(xiě)原單位)，身份證號(hào)碼：_______
住所地和電話： 柳州市__路_號(hào)_棟_單元_號(hào)房 電話_______ 文書(shū)送達(dá)地址：柳州市__路_號(hào)_棟_單元_號(hào)，郵政編碼________
被申請(qǐng)人： ________公司 (應(yīng)寫(xiě)明單位全稱(chēng))
住所地和電話： 柳州市__路__號(hào)_棟 電話_______ 法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名：___ 職務(wù)：___ 請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金______元。
2、裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人____年_月_日至____年_月_日期間法定節(jié)假日加班工資_____元。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人于____年_月_日進(jìn)被申請(qǐng)人處工作，雙方簽訂有勞動(dòng)合同，(最后一份)勞動(dòng)合同期限至____年_月_日……。____年_月_日，被申請(qǐng)人以……為由解除申請(qǐng)人勞動(dòng)合同，但沒(méi)有支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。____年_月_日至____年_月_日期間，被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人加班，但沒(méi)有支付申請(qǐng)人加班工資。為此，申請(qǐng)人請(qǐng)求仲裁委裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金______元，支付申請(qǐng)人____年_月_日至____年_月_月_日期間法定節(jié)假日加班工資_____元。
申請(qǐng)人___(簽名)
____年__月__日
勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū) 3
申請(qǐng)人：銀___，男，出生于19___年___月___日，住北京市______
被申請(qǐng)人：北京___有限公司，住北京市___區(qū)
法定代表人：______，性別：職務(wù)：電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付延長(zhǎng)工作時(shí)間的工資報(bào)酬40234.80元；
2、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠加班工資25%的補(bǔ)償金10058.70元；
3、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金12084元；
4、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的.差額部分70元及所欠差額工資25%的補(bǔ)償金17.50元。
事實(shí)和理由：
___年2月23日申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，___年2月26日雙方續(xù)簽勞動(dòng)合同，合同約定勞動(dòng)期限至___年2月22日終止，其中___年2月23日至___年3月5日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員崗位，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制度，___年3月6日至今申請(qǐng)人擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度崗位，實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度，每天工作12小時(shí)。
___年8月15日至___年3月5日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員期間，被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人每天加班，一天工作12小時(shí)，被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人支付加班工資，在申請(qǐng)人的強(qiáng)烈要求下，被申請(qǐng)人于___年3月6日調(diào)換申請(qǐng)人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度，實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度，但被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人一周工作六天，每天工作12小時(shí)的綜合計(jì)算工時(shí)制度，嚴(yán)重違反勞動(dòng)法的規(guī)定，總工作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)法定工作時(shí)間，且不支付加班工資，侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
___年月日被申請(qǐng)人違反法律規(guī)定與申請(qǐng)人解除勞動(dòng)，嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，應(yīng)向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。
基于以上事實(shí)，被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定，并給申請(qǐng)人工作、生活造成嚴(yán)重影響，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出申訴，請(qǐng)依法裁決。
此致
___市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：______
___年___月___日
勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū) 4
申請(qǐng)人：_________________張__________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：______________。電話：______________。
被申請(qǐng)人：_________________廣州運(yùn)動(dòng)用品有限公司，住所地：_________________廣州市白云區(qū)。郵編：_________________
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
仲裁請(qǐng)求：_________________
1。請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系；
2。請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付6個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元；
3。請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳20__年1月至20__年10月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。
事實(shí)與理由：_________________
20__年11月，申請(qǐng)人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云運(yùn)動(dòng)服裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)白云公司）上班，工作內(nèi)容主要為操作平車(chē)、特種車(chē)等。20__年6月，白云公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運(yùn)動(dòng)用品有限公司（即被申請(qǐng)人）繼續(xù)履行，除用人單位名稱(chēng)變更外，其余勞動(dòng)合同內(nèi)容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請(qǐng)人曾數(shù)次侵犯申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益，其中20__年9月，因被申請(qǐng)人扣克申請(qǐng)人底薪工資數(shù)千元，申請(qǐng)人等人提出強(qiáng)烈反對(duì)，被申請(qǐng)人因此補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)人人民幣1000元草草解決此事。20__年12月31日，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠至今，申請(qǐng)人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請(qǐng)人卻從未理會(huì)申請(qǐng)人今后的社會(huì)保障，逃避法律法規(guī)不為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益。20__年9月份以來(lái)，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請(qǐng)人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的`補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)金，以上請(qǐng)求，請(qǐng)仲裁委支持。
___________人民法院
具狀人：___________
____年_____月_____日
勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū) 5
申請(qǐng)人：徐__，男，1966年7月18日生，原系__市___旅游汽車(chē)服務(wù)有限公司副總經(jīng)理，住__省__市____村__巷__號(hào) 電話：_________
被申請(qǐng)人：__市__旅游汽車(chē)服務(wù)有限公司， 地址：__市___區(qū)__街__號(hào)（通訊地址：__路__號(hào)東鼎大廈__號(hào)）
法定代表人：陳__ 電話：___________ _______________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資______元；
2、支付克扣申請(qǐng)人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請(qǐng)人出差墊付款______元；
3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__個(gè)月（每月工資_______元，工資報(bào)酬的百分之二十五）共_______元；
4、被申請(qǐng)人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用；
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20__年9月正式到被申請(qǐng)人_____旅游汽車(chē)服務(wù)有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當(dāng)時(shí)由于公司經(jīng)營(yíng)不規(guī)范，沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同，申請(qǐng)人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車(chē)發(fā)展到現(xiàn)在的`七十余輛車(chē)。
今年又為公司完成春運(yùn)，由于公司新車(chē)上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒(méi)有按預(yù)約的時(shí)間到達(dá)，預(yù)定任務(wù)為_(kāi)__萬(wàn)元，實(shí)際回收___萬(wàn)元，除去費(fèi)用，不算來(lái)回載客贏利，每臺(tái)車(chē)的凈利仍能達(dá)到__萬(wàn)元，對(duì)于這樣的利潤(rùn)對(duì)于被申請(qǐng)人____旅游汽車(chē)服務(wù)有限公司來(lái)說(shuō)，還是史無(wú)前例的，但被申請(qǐng)人卻以此為原因克扣我的工資、補(bǔ)助、應(yīng)報(bào)銷(xiāo)的業(yè)務(wù)款項(xiàng)不予發(fā)放。
基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請(qǐng)求依法裁決，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
__年__月__日
勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū) 6
申請(qǐng)人：_________________市_______________機(jī)電設(shè)備有限公司，住址：_________________市__________區(qū)__________街道華南大道一號(hào)__________棟_______________號(hào)，法定代表人：______________，職務(wù)：_________________執(zhí)行董事
被申請(qǐng)人：__________________科技發(fā)展有限公司，住址：_________________市__________區(qū)北洼路90號(hào)16號(hào)樓一層_____________室，法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________執(zhí)行董事兼總經(jīng)理
仲裁請(qǐng)求：_________________
1、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付貨款人民幣28萬(wàn)元(以下幣種相同);
2、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付利息，以28萬(wàn)元為基數(shù)，按中國(guó)人民銀行同期同檔貸款利率，自_____________年8月1日起計(jì)至付清之日止;
3、本案仲裁費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：_________________
申請(qǐng)人__________市_______________機(jī)電設(shè)備有限公司與被申請(qǐng)人_________________科技發(fā)展有限公司于_____________年5月7日簽訂《工業(yè)品買(mǎi)賣(mài)合同》，由申請(qǐng)人向被申請(qǐng)人提供機(jī)電產(chǎn)品，雙方在合同中明確約定產(chǎn)品名稱(chēng)、型號(hào)、數(shù)量、金額、交貨時(shí)間、結(jié)算方式等具體內(nèi)容，合同總金額128萬(wàn)元。
申請(qǐng)人按照合同約定，依據(jù)被申請(qǐng)人指示陸續(xù)交付全部貨物，并已開(kāi)具全額增值稅專(zhuān)用發(fā)票。被申請(qǐng)人依約向申請(qǐng)人分三次支付100萬(wàn)元貨款后，未再支付剩余28萬(wàn)元貨款。后經(jīng)發(fā)函多次催討未果，被申請(qǐng)人對(duì)欠款事實(shí)雖無(wú)異議，但仍故意拖延拒絕付款至今。
綜上，申請(qǐng)人為維護(hù)自身合法權(quán)益，特依據(jù)合同中載明的仲裁條款向你會(huì)提出仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)依法裁決。
此致
________仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：____
_____年__月_日
勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū) 7
申請(qǐng)反請(qǐng)求申請(qǐng)人：________，性別：____，漢族，20__年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.
反請(qǐng)求被申請(qǐng)人：________，性別：____，漢族，20__年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.
仲裁反請(qǐng)求：_________________
事實(shí)和理由：_________________
證據(jù)和證據(jù)來(lái)源，證人姓名和住址：_________________
此致
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
反申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
附：本申請(qǐng)書(shū)副本___份
人：______________，男，__________歲，住__________縣__________鎮(zhèn)__________村，身份證號(hào)碼_______________，聯(lián)系方式_______________。
被申請(qǐng)人：______________，男，__________歲，聯(lián)系方式_______________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
請(qǐng)求貴局依法幫助我追回被申請(qǐng)人欠我的`勞動(dòng)報(bào)酬人民幣_(tái)________________元。
我是一名農(nóng)民工，經(jīng)招工跟隨老板_______________從事建筑工程，20__年_____月_____日至20__年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作，當(dāng)時(shí)約定工資為每月_________________元，每月_____日結(jié)算。我工作期間認(rèn)真努力并遵守勞動(dòng)紀(jì)律，結(jié)果老板貳__________無(wú)故拒絕支付我從_____月_____日到_____月_____日_____個(gè)月的工資，共計(jì)_________________元，我多次找其討要無(wú)果。我家是農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)條件不好，家有高齡老母親需要贍養(yǎng)，小孩還要讀書(shū)，全靠我打工維持生活，現(xiàn)老板拒絕支付報(bào)酬，已經(jīng)對(duì)我家生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響。
特此申請(qǐng)貴局依法維護(hù)我的合法權(quán)益，追回我的血汗錢(qián)，深以為謝!
申請(qǐng)人：____
_____年__月_日
勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū) 8
申請(qǐng)人： ______，男（女），________年____月____日出生，工作單位及職業(yè)：____市____________________公司，現(xiàn)住____市____街區(qū)____號(hào)____單元____號(hào)，身份證號(hào)碼：____________________________________，聯(lián)系電話______________________。
被申請(qǐng)人： ____市____________________公司。
住所：____市____街區(qū)____號(hào)。
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：______，職務(wù)：______。
聯(lián)系電話：______________________。
被申請(qǐng)人(第三人)： ____市____________________公司。
住所：____市____街區(qū)____號(hào)。
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：______，職務(wù)：______。
聯(lián)系電話：______________________。
仲 裁 請(qǐng) 求
1.請(qǐng)求依法解除勞動(dòng)關(guān)系（ 合同 ）
2.請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付拖欠勞動(dòng)報(bào)酬___元；
事 實(shí) 與 理 由
申請(qǐng)人在________年____月____日加入本公司，與雇主簽訂（或未簽訂）勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人從事________職務(wù)，工作地點(diǎn)位于____市____________________，薪資為_(kāi)__元/月。然而，由于____________________________________原因，雙方不得不在________年____月____日結(jié)束了這段合作關(guān)系。
現(xiàn)為維護(hù)合法權(quán)益，特向貴委申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁，望裁如所請(qǐng)。
附件：1.仲裁申請(qǐng)書(shū)一式_份；
2.證據(jù)清單及主要證據(jù)材料_份。
申請(qǐng)人：______
________年____月 ____日
勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū) 9
申請(qǐng)人：______________，性別：____，20__年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
被申請(qǐng)人：______________，性別：____，20__年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________(寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的)
事實(shí)和理由：_________________(寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的`仲裁協(xié)議)
此致
____________仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：____
_____年__月_日
勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū) 10
申訴申請(qǐng)人：________________（市）__________房地產(chǎn)有限公司
住址：_________________市_____________路__________號(hào)
法定代表人：________________電話：_____________
被申訴人：________________
申請(qǐng)要求
1、裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費(fèi)____________萬(wàn)元。
2、被申訴人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。
理由與事實(shí)
____________年_________月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書(shū)》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國(guó)__________大學(xué)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習(xí)并支付一切費(fèi)用，學(xué)成必須為公司服務(wù)____________年。____________年___________月被申訴人學(xué)成回國(guó)后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地_____________公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償____________萬(wàn)元的損失。
此致
______________市_______________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
__________（市）__________房地產(chǎn)有限公司
______________年_________月_________日
勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū) 11
申訴人：________________聯(lián)系電話：________________
被申訴人：________________
法定代表人：________________
公司地址：________________
電話：________________
郵編：________________被申訴人：________________法定代表人：________________公司地址：________________區(qū)街號(hào)
電話：________________郵編：________________
請(qǐng)求事項(xiàng)
1、解除申訴人同被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司之間簽訂的勞動(dòng)合同;
2、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付_____年11月至今拖欠的工資96000元;
3、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金21000元;
4、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)有限公司向申訴人支付終止勞動(dòng)合同的`經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金50600元;
5、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付_____年1月至解除合同日拖欠的勞動(dòng)保險(xiǎn)金21000元;
6、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘補(bǔ)助金24000元;
7、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金26404元;
8、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金33005元;
9、兩被訴人對(duì)上述所列各項(xiàng)訴請(qǐng)承擔(dān)連帶清償責(zé)任。
事實(shí)與理由
申訴人自1979年1月16日年起即在被申訴人煙大建設(shè)集團(tuán)有限公司處工作，并簽訂勞動(dòng)合同。_____年煙大建設(shè)集團(tuán)內(nèi)部調(diào)整，申訴人所在部門(mén)名稱(chēng)變更為煙大建設(shè)集團(tuán)第六建筑安裝勞務(wù)有限公司(后變更為煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司)。煙大建設(shè)集團(tuán)有限公司要求申訴人及所在部門(mén)所有工作人員同煙大建設(shè)集團(tuán)第六建筑安裝勞務(wù)有限公司重新簽訂勞動(dòng)合同。自_____年1月開(kāi)始，被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司即停止為申訴人繳納社會(huì)保險(xiǎn)，自_____年11月開(kāi)始，被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司又開(kāi)始拖欠申訴人工資，_______________年，申訴人在工作期間受傷，被認(rèn)定為九級(jí)傷殘，被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司也未向申訴人支付各項(xiàng)工傷福利待遇。
不得已，申訴人不得不向被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司提出解除勞動(dòng)合同，并要求被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)有限公司、煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付請(qǐng)求事項(xiàng)中所列各項(xiàng)仲裁請(qǐng)求。為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，特訴諸貴委，望裁如所請(qǐng)。
此致
_______________市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：____
_____年__月_日
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