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    1. 勞動爭議仲裁申請書

      時間:2021-06-30 13:19:56 仲裁申請書 我要投稿

      勞動爭議仲裁申請書模板匯總九篇

        在市場經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天,我們都會用到申請書,我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。寫申請書真像想象中那么難嗎?下面是小編幫大家整理的勞動爭議仲裁申請書9篇,僅供參考,大家一起來看看吧。

      勞動爭議仲裁申請書模板匯總九篇

      勞動爭議仲裁申請書 篇1

        申請人:李**,男,漢族,19**年**月**日生,住**省**縣******號,身份證號:*****************,聯(lián)系電話:***********。

        被申請人:廣州********有限公司,地址:廣州市**區(qū)**********號,法定代表人:***,聯(lián)系電話:**********。

        仲裁請求

        一、請求裁決確認申請人與被申請人自20xx年3月21日至20xx年6月10日期間存在勞動關(guān)系;

        二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽勞動合同的二倍工資差額,計人民幣******元(20xx年**月**日-20xx年*月**日);

        三、請求裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟賠償金,計人民幣*****元。

        事實與理由

        申請人于20xx年**月**日入職被申請人處,任********一職,工資為*****月。被申請人于20xx年**月**日無故辭退申請人,雙方勞動關(guān)系終止。期間,被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同,未依法為申請人繳納社會保險費。申請人為維護其合法權(quán)益,委托律師向被申請人發(fā)函,要求出具書面《解雇/辭退通知書》并協(xié)商解決相關(guān)糾紛,被申請人逾期不予理會,F(xiàn)申請人特向貴委申請勞動仲裁,尋求法律救濟,望作出公正裁決。

        此致

        廣州市**區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會

        申請人:XX

        XXXX年XX月XX日

      勞動爭議仲裁申請書 篇2

        申請人:(姓名)XXX

        性別:XXX民族:XXX出生:XXX

        原籍:XXX

        現(xiàn)住址:XXX

        聯(lián)系電話:XXX

        通訊地址:XXX

        郵政編碼:XXX

        委托代理人:(姓名)XXX

        性別:XXX民族:XXX出生:XXX

        原籍:XXX

        工作單位:XXX職務(wù):XXX

        現(xiàn)住址:XXX

        聯(lián)系電話:XXX

        被申請人:XXX

        法定代表人:(姓名)XXX 職務(wù): XXX

        住所:XXX

        仲裁請求:

        XXX未按國家和XXX的有關(guān)法律法規(guī)繳納XXX的社會基本養(yǎng)老保險費,侵犯了XXX的社會保險權(quán)益,F(xiàn)提出以下要求:

        1、要求XXX補繳XXX在20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期間的社會基本養(yǎng)老保險費。

        2、按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定要求XXX繳納因未辦理XXX的社會基本養(yǎng)老保險而產(chǎn)生的XXX和XXX應(yīng)繳的滯納金,罰款等一切費用。

        3、XXX在XXX的工資收入主要包括聘用工資,課時費,獎金。要求XXX按照有關(guān)法律法規(guī)正確計算社會基本養(yǎng)老保險費繳費基數(shù)和繳費比例。繳費基數(shù)應(yīng)包括聘用工資、課時費、獎金、津貼、補貼以及與任職或受聘用有關(guān)的其他所得。

        事實和理由:

        XXX與XXX20xx年9月簽訂了XXX事業(yè)單位聘用合同,20xx年8月XXX申請解除聘用合同,自20xx年9月1日起解聘。XXX從20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期間XXX未履行社會基本養(yǎng)老保險費征繳義務(wù)。

        中華人民共和國勞動法第七十二條 社會保險基金按照保險類型確定資金來源,逐步實行社會統(tǒng)籌。用人單位和勞動者必須依法參加社會保險,繳納社會保險費。

        中華人民共和國國務(wù)院令第259號社會保險費征繳暫行條例第十二條 繳費單位和繳費個人應(yīng)當(dāng)以貨幣形式全額繳納社會保險費。繳費個人應(yīng)當(dāng)繳納的社會保險費,由所在單位從其本人工資中代扣代繳。

        中華人民共和國國務(wù)院令第259號社會保險費征繳暫行條例第十三條 繳費單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳社會保險費的,由勞動保險行政部門或者稅務(wù)機關(guān)責(zé)令限期繳納;逾期仍不繳納的,除補繳欠繳數(shù)額外,從欠繳之日起,按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會保險基金。

        XXX事業(yè)單位聘用合同書第六條規(guī)定 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家和自治區(qū)的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策參加社會保險。甲方按規(guī)定的交費比例給乙方繳納由甲方承擔(dān)的社會保險費;同時,按照規(guī)定代扣代繳由乙方承擔(dān)的社會保險費。乙方享受各項社會保險待遇。

        證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料

        1、XXX

        2、XXX

        3、XXX

        4、XXX

        申請人:

        年 月 日

      勞動爭議仲裁申請書 篇3

        反訴人(本訴被申請人):成都*****有限公司,住:***。法定代表人:****

        被反訴人(本訴申請人):****

        一、反訴請求

        請求裁決被反訴人賠償反訴人經(jīng)濟損失 元。

        二、事實與理由

        被反訴人與反訴人勞動爭議一案貴委已經(jīng)受理。 20xx年2月,反訴人與被反訴人商談,雙方口頭達成以下合作意愿:由被反訴人擔(dān)當(dāng)反訴人成都分公司結(jié)構(gòu)專業(yè)“專業(yè)負責(zé)人”職位,同時被反訴人必須將其注冊結(jié)構(gòu)師的人事關(guān)系和證、章轉(zhuǎn)到反訴人公司,雙方才能依照《勞動合同法》簽訂勞動合同。但是,由于被反訴人與***公司直至xx年12月31日仍具有有勞動關(guān)系,而被反訴人也一直不愿與****公司解除勞動合同,依照勞動法規(guī)的規(guī)定,反訴人不能與被反訴人簽訂勞動合同。

        被反訴人在擔(dān)任反訴人成都分公司的“專業(yè)負責(zé)人”期間,由于屢屢不服從公司安排,工作極其不負責(zé)任,造成反訴人設(shè)計圖紙嚴重錯誤,給反訴人造成了巨大的損失。損失

        如下:

        1、被反訴人拒絕審查業(yè)主****圖紙,由于標高錯誤造成基礎(chǔ)的涉及深度比設(shè)計深度相差很大,極大地損害了反訴人的聲譽。

        2、xx年7月,被反訴人負責(zé)校對審核并發(fā)行*****設(shè)計,由于其沒能盡到崗位責(zé)任,沒有發(fā)現(xiàn)圖紙基礎(chǔ)上的鋼柱地腳螺栓定位錯誤就發(fā)行圖紙,發(fā)生索賠,并給反訴人的聲譽造成了極壞的影響。

        3、被反訴人負責(zé)*****工程的設(shè)計,但是驗收后發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)圖紙與建筑設(shè)計方案及施工圖設(shè)計圖紙嚴重不符,因此發(fā)生工程索賠,業(yè)主要求重新設(shè)計,反訴人于xx年12月7日發(fā)出通知要求被反訴人整改,被反訴人至今未進行任何回復(fù)。初步估計此次設(shè)計事故給反訴人造成直接經(jīng)濟損失可達30萬元,且給反訴人的聲譽造成極壞的影響。

        在給反訴人造成損失后,被反訴人沒有積極地與反訴人協(xié)商解決補救,而是在未與反訴人商量的情況下,于xx年9月30日擅自脫離崗位,離開了公司。

        綜上,被反訴人工作極其不負責(zé)任,因其重大過失給公司造成了巨大的經(jīng)濟損失,同時極大地損害了反訴人的聲譽,F(xiàn)根據(jù)勞動法律相關(guān)規(guī)定,反訴人特向貴委提出反訴,請求公證裁決。

        此致

      勞動爭議仲裁申請書 篇4

        申請人:xxx,男,漢族,xxxx年x月xx日生,身份證號碼xxxxxxx,住唐山市xxxxxxxx,電話xxxxxxx

        被申請人:河北xxxxxxxx有限公司

        地址:唐山市xxxxxxx

        法定代表人:xxx電話:xxxxxxx

        申請要求

        1、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人七個月的經(jīng)濟補償和賠償金;

        2、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人九個月醫(yī)療補助費(以最后勞動能力鑒定為準);

        3、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未簽無固定期限勞動合同十二個月的雙倍工資;

        4、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個半月的工資;

        5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補交社會保險并辦理相關(guān)手續(xù);

        6、請求貴委員會裁決被申請人承擔(dān)申請人的醫(yī)療費用。

        事實和理由

        XX年9月,申請人到被申請人處工作,任外聘工長職務(wù),月工資3950元。20xx年9月18日,申請人患腦出血住院治療;20xx年10月18日,申請人出院回家繼續(xù)治療,F(xiàn)因申請人患病較重,被申請人單方面解除了與申請人的勞動合同。在勞動關(guān)系存續(xù)期間,被申請人從未與申請人簽訂書面的正式勞動合同,也未給申請人交納各項社會保險,因此應(yīng)承擔(dān)各項責(zé)任。

        第一,申請人在被申請人處工作三年有余,根據(jù)《勞動合同法》第四十七條第一款之規(guī)定,被申請人應(yīng)支付給申請人三個半月的工資作為經(jīng)濟補償。同時,被申請人違反《勞動合同法》在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)不得解除勞動合同的法律規(guī)定,應(yīng)根據(jù)《勞動合同法》第八十七條、《勞動合同法實施條例》第二十五之規(guī)定向申請人支付賠償金。綜上,共計七個月。

        第二,申請人因患病較重,不能從事原工作,也不能從事被申請人另行安排的其他工作,根據(jù)《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》第六條之規(guī)定,被申請人應(yīng)支付給申請人九個月的工資作為醫(yī)療補助(以最后勞動能力鑒定為準)。

        第三,《勞動合同法》規(guī)定,用人單位必須與勞動者簽訂書面的勞動合同,但被申請人超過一年未與申請人簽訂書面的勞動合同,按《勞動合同法》第十四條第三款、《勞動合同法實施條例》第七條之規(guī)定,被申請人與申請人已訂立無固定期限勞動合同并應(yīng)以書面形式確立。但被申請人至今未與申請人簽訂無固定期限的勞動合同,根據(jù)《勞動合同法》第八十二條第二款之規(guī)定,被申請人應(yīng)向申請支付雙倍工資。

        第四,根據(jù)《勞動合同法》第四十二條之規(guī)定,勞動者患病在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的,用人單位不得解除勞動合同,《企業(yè)職工患病或非因工負傷醫(yī)療期規(guī)定》第三條規(guī)定,在本單位工作年限五年以下的醫(yī)療期為三個月。因申請人20xx年9月18日住院治療,所以被申請人與申請人之間的勞動關(guān)系在20xx年12月18日之后才能解除,但被申請人只支付了20xx年9月份之前的工資,應(yīng)將剩余工資支付給申請人。同時,按《勞動合同法》第四十條的規(guī)定,被申請人應(yīng)履行提前三十日書面通知的義務(wù),故應(yīng)按該條之規(guī)定額外支付一個月的工資。綜上,共計三個半月。

        第五,按國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,用不單位應(yīng)為每位勞動者交納社會保險,但被申請人從未給申請人交納任何的社會保險,所以應(yīng)為申請人補交。

        第六,《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》等規(guī)定,城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險。但被申請人從未給申請人交納醫(yī)療保險,這導(dǎo)致申請人無法享受相關(guān)的醫(yī)保待遇。鑒于被申請人存在重大過錯,其承擔(dān)這部分費用應(yīng)。

        綜上所述,被申請人嚴重侵犯了申請的合法權(quán)益,理應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。請貴委員會依法裁決,支持申請人的訴請,維護申請人的合法權(quán)益。

        此致

      唐山市xxxx勞動爭議仲裁委員會

        申請人:

        年月日

      勞動爭議仲裁申請書 篇5

        1.仲裁申請書應(yīng)當(dāng)載明下列事項:

        (1)勞動者的姓名、性別、年齡(出生年月)、職業(yè)、工作單位(現(xiàn)無工作單位的不填)、住址、通訊地址、聯(lián)系電話;

        (2)用人單位的名稱、住所、通訊地址、聯(lián)系電話、單位性質(zhì)(非必填)、法定代表人或者主要負責(zé)人的姓名、職務(wù);

        (3)仲裁請求(一項或多項,應(yīng)當(dāng)明確具體。涉及費用的,應(yīng)寫明計算標準或具體數(shù)額以及起算和結(jié)算時間);

        (4)所根據(jù)的事實、理由(應(yīng)實事求是,簡明扼要,針對爭議的焦點);

        (5)證據(jù)(注明書面證據(jù)的名稱、視聽證據(jù)的簡要說明)和證據(jù)來源、證人姓名和住所;

        (6)申請人簽名,落款日期(落款時間與遞交時間不一致的,申請人或其代理人還應(yīng)在申請書上注明遞交的時間)。

        2.申請書用語要準確,字跡要清楚,頁面要整潔,不得拼貼、粘貼、補挖、涂抹。

        3.申請書應(yīng)遞交一式兩份(仲裁活動中有“第三人”的,一式三份),必須用藍黑鋼筆或簽字筆書寫,或者用打印機打印。

        4.勞動人事爭議仲裁委員會提供的空白申請書格式文本,只有頭尾兩頁(A4紙)。如申請人要寫的“事實及理由”內(nèi)容較多,頭尾兩頁不足書寫的,可自行增加中間頁,但中間頁的紙張尺寸應(yīng)與頭尾頁一致。申請人也可以按照申請書的書寫要求,用A4紙自行打印申請書,但“簽名”欄需由申請人本人簽名或按捺指印。

        5.申請人本人無法書寫申請書的,可以委托他人代書或打印,但申請人本人應(yīng)在“簽名”欄簽名;無法簽名的,蘸紅色印油按捺指印。

        6.申請人提出仲裁申請的,應(yīng)同時向勞動人事爭議仲裁委員會提交身份證復(fù)印件或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。

        7.申請人委托代理人參加仲裁活動的,應(yīng)向勞動人事爭議仲裁委員會提交有委托人和代理人簽名或蓋章的委托書,委托書應(yīng)載明委托事項或權(quán)限。代理人是律師(法律工作者)的,還應(yīng)同時向勞動人事爭議仲裁委員會提交律師事務(wù)所(法律服務(wù)所)的證明材料;代理人是其他自然人的,還應(yīng)同時向勞動人事爭議仲裁委員會提交代理人的身份證復(fù)印件。

        8.申請人是無行為能力人或限制行為能力人的,由其法定代理人(監(jiān)護人)代為行使申請權(quán)利。

        勞動爭議仲裁申請書格式

        申請人:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請人如為單位,應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

        被申請人:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請人如為單位,應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

        請求事項:(寫明申請仲裁所要達到的目的)

        事實和理由:(寫明申請仲裁或提出主張的`事實依據(jù)和法律依據(jù),包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)

        此致

        XXXX仲裁委員會

        申請人:(簽名或蓋章)

        XXXX年XX月XX日

        附:一、申請書副本X份(按被申請人人數(shù)確定份數(shù));

        二、證據(jù)XX份;

        三、其他材料XX份。

      勞動爭議仲裁申請書 篇6

        申請人:楊X,男,漢族,XXX年X月X日生,住合肥市廬陽區(qū)XX路19號。

        被申請人:合肥XXX有限責(zé)任公司住所地:合肥XX開發(fā)區(qū)xx工業(yè)園XX路XX號。

        法定代表人:XXX,該公司董事長。電話:XXXXXXXX。 仲裁請求:

        一、裁令被申請人支付申請人解除勞動合同賠償金(12500元/月*10.5個月)×2倍=262500元;

        二、裁令被申請人支付申請人20xx年度第一、二季度獎金2萬元;

        三、裁令被申請人支付申請人未休年休假工資(12500÷21.75)元/天×(5天/年×3年)天×3倍=25862元;

        四、裁令被申請人為申請人辦理社保轉(zhuǎn)移、失業(yè)等手續(xù)。 事實和理由:

        申請20xx年X月進入被申請人公司從事財務(wù)工作,20xx年X月調(diào)入公司銷售管理部任經(jīng)理助理職務(wù),20xx年X月任商務(wù)主管工作,20xx年7月之后任營銷部副經(jīng)理職務(wù)。申請人的工資為月基本工資+季度獎金+加年終獎。20xx年度的申請人的月基本工資為5000元,四季度獎金為4萬元,年終獎為5萬元,平均每月工資 為12500元。20xx年X月申請人因事向被申請人請假,獲得被申請人的同意,請假期間

        申請人仍嚴格按照被申請人公司的要求進行審核業(yè)務(wù)報表等工作。20xx年1月1日帶薪年休假制度施實以來,被申請人一直未安排申請人休年休假,也未支付申請人未休年休假工資。20xx年7月23日被申請人莫名在合肥晚報上刊登了一個《公告》以申請人請假期間未來公司上班為由解除了與被申請人的勞動合同。申請人很是不解多次找被申請人理論,被申請人對此未作解釋。另被申請人扣發(fā)了申請人20xx年第1、2季度的獎金2萬元。

        申請人認為:被申請人系違法解除勞動合同,應(yīng)支付賠償金;被申請人應(yīng)支付申請人帶薪年休假工資;被申請人應(yīng)支付申請人第一、二季度的獎金。為維護申請人合法權(quán)益,申請人特向貴委申請勞動仲裁,懇求裁如所請為感!

        此致

        勞動爭議仲裁委員會

        申請人:

        20xx年X 月X 日

      勞動爭議仲裁申請書 篇7

        申請人:xxx,女,198x年xx月xx日生,漢族,住xxxxxxxx 電話:xxxxxxxxxxx

        被申請人:xxxxxxxxxxx有限公司

        住所地:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

        法定代表人:xxx

        請求事項:

        1、要求依法解除勞動合同關(guān)系并支付經(jīng)濟補償金(1個月工資)共計人民幣1354.62元;

        2、要求被申請人立即支付申請人拖欠工資共計人民幣1550元,并賠償25%的賠償金即人民幣387.5元;

        3、要求被申請人補交20xx年3月至勞動合同解除之日止的養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險等社會保險費用;

        4、要求被申請人支付申請人工作期間的加班工資共計人民幣3801.04元。

        事實與理由:

        申請人于20xx年3月6日進入被申請人單位從事普工工作,簽訂勞動合同。申請人月平均工資為1354.62元/月。

        入職以來,被申請人從未繳納過養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險等其他社會保險費用。

        自上班之日起,申請人在工作日經(jīng)常加班,且從未享受過休息日及法定節(jié)假日,但是被申請人從未支付過期間的加班工資。

        從20xx年8月開始,被申請人從未按時足額給申請人發(fā)放工資。至起訴前,扔拖欠20xx年8月、9月的工資共1550元。

        為維護申請人合法權(quán)益,特依法提出上述仲裁請求,請勞動爭議仲裁委依法裁決。

        此致

        德清縣勞動爭議仲裁委員會

        申請人:

        20xx年 月 日

        加班費計算詳單:(天平均工資:1354.62元÷21.75天=62.28元/天)

        1、雙休日加班費:52天×62.28元/天×1=3238.56元

        2、法定節(jié)假日加班費: 3天×62.28元/天×2=373.68元

        3、工作日加班費:(按計時工作日計算 共48.5小時)

        62.28

        4、合計:總加班費:

        元/天÷8小時×48.5元÷2=188.8元 元 3801.04

      勞動爭議仲裁申請書 篇8

        申請人:銀某某

        被申請人:北京某某有限公司

        請求事項:

        1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元。

        2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10068.70元。

        3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金12084元。

        4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17.50元。

        事實和理由:

        20xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動關(guān)系,20xx年2月26日雙方續(xù)簽勞動合同,合同約定勞動期限至20xx年2月22日終止,其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請人擔(dān)任實驗員崗位,實行標準工時制度,20xx年3月6日至今申請人擔(dān)任現(xiàn)場調(diào)度崗位,實行綜合計算工時制度,每天工作12小時。

        20xx年8月15日至20xx年3月5日申請人擔(dān)任實驗員期間,被申請人要求申請人每天加班,一天工作12小時,被申請人未向申請人支付加班工資,在申請人的強烈要求下,被申請人于20xx年3月6日調(diào)換申請人工作崗位,轉(zhuǎn)為現(xiàn)場調(diào)度,實行綜合計算工時制度,但被申請人要求申請人一周工作六天,每天工作12小時的綜合計算工時制度,嚴重違反勞動法的規(guī)定,總工作時間遠遠超過法定工作時間,且不支付加班工資,侵犯了申請人的合法權(quán)益。

        20xx年x月x日被申請人違反法律規(guī)定與申請人解除勞動,嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益,應(yīng)向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金。

        基于以上事實,被申請人的行為嚴重違反了法律規(guī)定,并給申請人工作、生活造成嚴重影響,為維護申請人的合法權(quán)益,特提出申訴,請依法裁決。

        此致

        申請人:xxx

        xx年x月x日

      勞動爭議仲裁申請書 篇9

        申請人:______市_______貿(mào)易公司。

        住所:_______市_____區(qū)______路______號。

        法定代表人:_______,總經(jīng)理。

        被申請人:_________有限責(zé)任公司。

        住所:_____市______區(qū)_____大街______號。

        法定代表人:______,董事長。

        申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決,向你會提交仲裁申請,申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據(jù)申請人近日得到的消息證實,被申請人由于長期經(jīng)營不善,虧損嚴重,已出現(xiàn)變賣車輛、轉(zhuǎn)移資產(chǎn),試圖逃避債務(wù)的動向。

        為確保申請人的經(jīng)濟利益能在仲裁裁決之后得以順利執(zhí)行,根據(jù)《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關(guān)規(guī)定,特向你會申請:請求對被申請人采取仲裁保全措施,凍結(jié)被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應(yīng)價值之其他財產(chǎn)。如因申請采取仲裁保全措施不當(dāng),造成被申請人的經(jīng)濟損失,則本申請人愿負一切賠償責(zé)任。

        此致

        ________仲裁委員會

        申請人:____市____貿(mào)易公司

        法定代表人:趙____________

        ________年______月______日

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