工傷仲裁申請書模板

　　申訴人：×××，身份證號：××××××××××××××××××，住址：××省（市）××市（區(qū)）××路（街）××號。

　　被訴人：×××××（用人單位全稱），法定代表人：×××，地址：××省（市）××市（區(qū)）××路（街）××號。

　　請求事項：

　　一、責令被訴人支付申訴人×××費用（一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等）共計×××元（已給足的項目可以不寫）。

　　二、承擔×××責任并賠償損失×××元。

　　………………（其他申訴要求）

　　N、由被訴人承擔本案仲裁費用。

　　事實和理由：

　　申訴人與被訴人建立勞動關系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果（敘述過程中應引用相關證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等），被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權益，為維護申訴人的合法權益，根據(jù)中華人民共和國相關法律法規(guī)（如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調解仲裁法等）特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。

　　此致

　　××�。ㄊ校�××市（區(qū)）勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：___________(簽名右手姆指印)

　　__________年_______月_________日

　　附：1.副本__________ 份

　　2.物證__________ 份

　　3.書證 _________ 份（包括工傷認定、傷殘鑒定等）

　　申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司職工，住襄樊市襄城區(qū)XX路XX號，電話：

　　被申請人：襄樊市XX公司(要求寫全稱，不可錯一字)。

　　住所地：襄樊市襄城區(qū)XX路XX號。

　　法定代表人：XXX，系被申請人董事長(廠長，經理等)。

　　郵政編碼：XXXXXX

　　仲裁請求：

　　1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;

　　2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。

　　3、勞動爭議仲裁申請書

　　事實和理由：

　　我從20xx年3月到商場上班，公司沒給我們任何福利。直到07年12月才重新和我們簽訂勞動合同從08年開始辦理社會保險�？芍钡浆F(xiàn)在都沒有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說我的理由不對。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實上他們也作好了工作安排。我不知我現(xiàn)在怎樣做了

　　此致!

　　襄樊市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：張三(簽名)

　　X年X月X日

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