工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書
現(xiàn)今社會(huì)公眾的追求意識(shí)不斷提升,申請(qǐng)書與我們的關(guān)系越來(lái)越密切,寫作層面上,申請(qǐng)書下級(jí)向上級(jí)的行文方式。那么申請(qǐng)書應(yīng)該怎么寫才合適呢?下面是小編為大家收集的工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書1
申請(qǐng)人:xxx,男,xxx年4月23日出生,漢族,住址:xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村x組x號(hào)。
被申請(qǐng)人:廣州xxx物流有限公司
住所地:廣州市黃埔區(qū)xx路xx號(hào)xxx房
法定代表人:xxx
仲裁請(qǐng)求:
一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系,并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個(gè)月);
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935。59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;
五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);
六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);
七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);
八、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);
以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人xxx于20xx年8月入職被申請(qǐng)人廣州xx物流有限公司,工作崗位是搬運(yùn)工,月工資為4500元,但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。20xx年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí),xxx在公司倉(cāng)庫(kù)F1號(hào)庫(kù)內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的`貨物堆上掉下,當(dāng)時(shí)由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為:一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請(qǐng)人無(wú)力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用,被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天,住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),需專人陪護(hù)。20xx年3月1日,申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。20xx年7月29日,申請(qǐng)人經(jīng)過(guò)廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí),護(hù)理等級(jí)為四級(jí),停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。
基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定,為維護(hù)自己的合法權(quán)益,申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求,向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,請(qǐng)求早日依法裁決。
此致
廣州市黃埔區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:xxx
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書2
申請(qǐng)人:XXX,男,19XX年4月23日出生,漢族,住址:湖南省XX縣XX鎮(zhèn)XX村4組20號(hào)。
被申請(qǐng)人:廣州XXX物流有限公司
住所地:廣州市XX區(qū)XX路XX號(hào)XX房
法定代表人:XXX
仲裁請(qǐng)求:
一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系,并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金XX250元(4500元/月×2.5個(gè)月);
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的XX個(gè)月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×XX個(gè)月);
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;
五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);
六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);
七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);
八、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);
以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人XXX于20xx年8月入職被申請(qǐng)人廣州XX物流有限公司,工作崗位是搬運(yùn)工,月工資為4500元,但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。20xx年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí),劉XX在公司倉(cāng)庫(kù)F1號(hào)庫(kù)內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的'貨物堆上掉下,當(dāng)時(shí)由120急救車接往XX大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為:一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請(qǐng)人無(wú)力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用,被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天,住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),需專人陪護(hù)。20xx年3月1日,申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。20xx年7月29日,申請(qǐng)人經(jīng)過(guò)廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí),護(hù)理等級(jí)為四級(jí),停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。
基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定,為維護(hù)自己的合法權(quán)益,申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求,向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,請(qǐng)求早日依法裁決。
此致
XX市XX區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:XXX
時(shí)間:20xx年X月X日
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書3
申請(qǐng)人:李某某,男,年 月日出生,漢族,現(xiàn)住址:沈陽(yáng)市鐵西區(qū) 。
被申請(qǐng)人:沈陽(yáng)某某有限公司。
住所地:沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開 街 號(hào)。
法定代表人:孫某某。
申請(qǐng)事項(xiàng)
1.請(qǐng)求人民法院依法撤銷沈陽(yáng)_____委員會(huì)于 _________年12月27日作出的(_________)沈_____字第 號(hào)_____裁決。
2.本案訴訟費(fèi)由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)和理由
被申請(qǐng)人依據(jù)申請(qǐng)人與其簽訂的《網(wǎng)吧游戲數(shù)據(jù)更新還原系統(tǒng)技術(shù)開發(fā)合同》于 _________年5月5日向沈陽(yáng)_____委員會(huì)申請(qǐng)_____,請(qǐng)求裁定李某某與申請(qǐng)人履行合同,并給付剩余開發(fā)費(fèi)12.1萬(wàn)元;由張X與申請(qǐng)人賠償其違約金3.9萬(wàn)元;由張X與申請(qǐng)人對(duì)以上請(qǐng)求承擔(dān)連帶賠償責(zé)任;由張X與申請(qǐng)人承擔(dān)_____費(fèi)用。沈陽(yáng)_____委員會(huì)在_____此案過(guò)程中,存在諸多違反法定程序情況,具體表現(xiàn)如下:
1.未盡審查義務(wù),依據(jù)偽造的'授權(quán)委托書即準(zhǔn)盧某作為申請(qǐng)人的'代理人(特別授權(quán))參與_____;
2.未在_____規(guī)則規(guī)定的期限內(nèi)將_____申請(qǐng)書副本和_____規(guī)則、_____員名冊(cè)送達(dá)申請(qǐng)人(_____被申請(qǐng)人);
員的選定違反_____規(guī)則,剝奪申請(qǐng)人有關(guān)_____中選任_____員的權(quán)利;
庭組成后,_____委員會(huì)未按_____法規(guī)定將_____庭的組成情況書面通知申請(qǐng)人;
委員會(huì)未按規(guī)定通知申請(qǐng)人開庭,未告知申請(qǐng)人相關(guān)_____權(quán)利,剝奪申請(qǐng)人在_____中的提出反請(qǐng)求、舉證、辯論等權(quán)利。
申請(qǐng)人認(rèn)為沈陽(yáng)_____委員會(huì)嚴(yán)重違反法定程序作出(_________)沈_____字第 號(hào)_____裁決,根據(jù)我國(guó)_____法第五十八條第(三)項(xiàng)規(guī)定,應(yīng)當(dāng)依法撤銷,請(qǐng)人民法院作出公正裁決。
此致
沈陽(yáng)市中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人:_________
_________年_________月_________日
附:
1.本申請(qǐng)書副本1份;
2.沈陽(yáng)_____委員會(huì)(_________)沈_____字第 號(hào)_____裁決書;
3.書證1份(授權(quán)委托書)。
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書4
申請(qǐng)人:xxx,男,19xx年xx月xx日生,漢族,身份證:xxx
住址:湖南省常寧市xxx號(hào)
電話:xxx
被申請(qǐng)人:xx市xxx辦公設(shè)備廠
住所:xx市天河區(qū)xxx工業(yè)區(qū)
法定代表人:xxx 電話:xxx
訴訟請(qǐng)求事項(xiàng)
1、確認(rèn)雙方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。
2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。
3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時(shí)加班工資50068.97元,休息日加班工資18358.62元,法定節(jié)假日加班工資3034.48元。
4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。
6、支付勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元;
7、支付住院期間的伙食費(fèi)735元。
8、支付停工留薪期間的'工資2200元。
9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項(xiàng)合計(jì)140943.1元。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人于20xx年8月20日入職被申請(qǐng)人,任機(jī)械操作工人工作,填有入職登記表,20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請(qǐng)人拒絕申請(qǐng)人繼續(xù)上班,違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動(dòng)合同,被申請(qǐng)人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請(qǐng)人繳納社保。
20xx年8月20日至20xx年7月12日期間,申請(qǐng)人月基本工資為2200元,現(xiàn)金發(fā)放,有簽收記錄保存在被申請(qǐng)人處。每天上班時(shí)間從早上7:30至下午6:00,中午有1.5小時(shí)的休息時(shí)間,即每天加班1小時(shí);每月沒有安排休息日,即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息,該期間加班10天。20xx年和20xx年年休假共10天沒有休息。
20xx年7月12日,申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的沖床車間操作沖床機(jī)時(shí),不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區(qū)人力資源和社會(huì)保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷(xxx)xxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》,認(rèn)定為工傷。xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于20xx年10月24日作出穗勞鑒初(xxx)xxx號(hào)《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》,鑒定為傷殘等級(jí)為十級(jí),停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天,住院期間的醫(yī)藥費(fèi)全部由被申請(qǐng)人支付,有一個(gè)月停工留薪期間的工資沒有支付,住院伙食費(fèi)和十級(jí)傷殘的相關(guān)侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計(jì)算。申請(qǐng)人自費(fèi)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元。
基于上述事實(shí)和理由,請(qǐng)求你委支持本人的所有仲裁請(qǐng)求。
此致
xx市天河區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:xx
20xx年xx月xx日
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書5
案由:工傷待遇爭(zhēng)議
申請(qǐng)人:吉____,男,_____年8月12日生,漢族。
工作單位:山西省____公司。用工性質(zhì):聘任制。
住址:山西省洪洞縣____。
被申請(qǐng)人:山西省和順縣隆華____
地址:___________山西省和順縣
勞動(dòng)_____請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)105000元。具體如下:
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元,18月;
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元,9月;
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元,8月。
事實(shí)與理由:
20_________年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理,同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的.組織下,申請(qǐng)人于20_________年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷_____待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害。為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)_____委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
和順縣勞動(dòng)_____委員會(huì)
申請(qǐng)人(簽名):____
20_________年3月25日
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書6
申請(qǐng)人:___ 漢族 ___年10月21日生
地址:濟(jì)南市經(jīng)十路___號(hào)___花園16-2-1303
被申請(qǐng)人:山東__公司法定代表人:___
地址:___電話:___
__請(qǐng)求
1、依法裁決申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同合法。
2、裁決被申請(qǐng)人支付未簽訂書面勞動(dòng)合同雙倍工資28764元。
3、裁決被申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2997.3元。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人于___年2月7日到被申請(qǐng)人上班,在職期間盡職盡責(zé),但被申請(qǐng)人一直沒有與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同,也沒有依法為申請(qǐng)人繳納社會(huì)__。___年11月份,申請(qǐng)人根據(jù)__等規(guī)定,依法與被申請(qǐng)人解除了勞動(dòng)關(guān)系。
被申請(qǐng)人不與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同,沒有依法為申請(qǐng)人交納社會(huì)__等行為,嚴(yán)重侵害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。特提請(qǐng)__,請(qǐng)求依法維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。
此致
濟(jì)南市勞動(dòng)爭(zhēng)議__委員會(huì)
申請(qǐng)人:__
_年_月_日
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書7
申請(qǐng)人:xxxx,男,漢族,現(xiàn)年x歲。
申請(qǐng)人:xxxx,女,漢族,系xxxxx妻子
請(qǐng)求事項(xiàng):xxxxx
1、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人住房損失進(jìn)行鑒定。
2、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人房屋損失原因進(jìn)行鑒定。
事實(shí)及理由:xxxxx
申請(qǐng)人xxxxx、xxxxx訴xxxxx等損害賠償糾紛一案訴至xx人民法院,貴院已經(jīng)立案。本案的'被告xxxxx等的行為已經(jīng)對(duì)申請(qǐng)人家庭住房造成損壞,現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國(guó)有關(guān)法律規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,申請(qǐng)人申請(qǐng)對(duì)自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。
此致
xxx人民法院
申請(qǐng)人:xxxxx
xxxx年xx月xx日
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書8
申請(qǐng)人:饒##,男,1968年##月出生,湖北省武漢市人,原武漢##有限責(zé)任公司員工,住武漢市洪山區(qū)##號(hào)。
被申請(qǐng)人:武漢##有限責(zé)任公司,住武漢市洪山區(qū)##。
法定代表人:王##,董事長(zhǎng)。聯(lián)系電話:##
_____請(qǐng)求:
1、裁令被申請(qǐng)人因未簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)支付申請(qǐng)人加倍工資16100元;
2、裁令被申請(qǐng)人支付拖欠申請(qǐng)人20_________年6月的工資1610元;
3、裁令被申請(qǐng)人出具解除勞動(dòng)關(guān)系的證明;
4、裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金8855元;
5、裁令被申請(qǐng)人因違法解除勞動(dòng)合同而應(yīng)支付申請(qǐng)人賠償金17710元;
6、裁令被申請(qǐng)人按社會(huì)_____經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的繳費(fèi)比例補(bǔ)辦補(bǔ)繳申請(qǐng)人20_________年2月至20_________年6月養(yǎng)老_____,若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能,則被申請(qǐng)人一次性支付申請(qǐng)人社會(huì)基本養(yǎng)老_____補(bǔ)償費(fèi)22346.7元;補(bǔ)辦補(bǔ)繳醫(yī)療_____,若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能,一次性賠償申請(qǐng)人醫(yī)療_____損失1442.6元;補(bǔ)辦補(bǔ)繳失業(yè)_____,若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能,一次性賠償申請(qǐng)人失業(yè)生活補(bǔ)助費(fèi)損失2887.5元。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人于20_________年2月6日進(jìn)入被申請(qǐng)人處工作。在工作期間,被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書面的勞動(dòng)合同,未依法為其辦理各項(xiàng)社會(huì)_____,拖欠申請(qǐng)人20_________年6月份的'工資。申請(qǐng)人多次要求被申請(qǐng)人為其辦理各項(xiàng)社會(huì)_____,被申請(qǐng)人一直拒絕。20_________年6月期間被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人自己每月支付300元的社保費(fèi)用為條件才為其辦社保,申請(qǐng)人拒絕了被申請(qǐng)人的違法要求。同月29日被申請(qǐng)人以申請(qǐng)人拒絕其違法要求為由違法解除與申請(qǐng)人的勞動(dòng)合同。
現(xiàn)申請(qǐng)人為維護(hù)自身合法權(quán)益,特向貴委依法提起_____。懇請(qǐng)貴委依法裁決。
此致
洪山區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)
申請(qǐng)人:_________
_________年_________月_________日
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書9
申請(qǐng)人:xx,性別:x,民族:x,出生年月:20xx,住所:xx,聯(lián)系方式:xxxx手機(jī)號(hào)碼:xxxx。
被申請(qǐng)人:xx,住所:xxxx,法定代表人:xxx,職務(wù):xxx,聯(lián)系方式:xxxx手機(jī)號(hào)碼:xxxx。
訴訟請(qǐng)求:
請(qǐng)依法裁決被申請(qǐng)人立即支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)xxxx元,住院伙食補(bǔ)助費(fèi)xxxx元,停工留薪期工資xxxx元(xxxx元/月xx4個(gè)月)。
請(qǐng)依法裁決被申請(qǐng)人立即支付申請(qǐng)人九級(jí)傷殘各項(xiàng)待遇共計(jì)xxxx元,(含一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,共計(jì)xxxx個(gè)月xxx元/月)。
請(qǐng)依法判決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金及賠償金共計(jì)xxxx元。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人入職被申請(qǐng)人處任地面服務(wù)保障部工作。x年xx月xx日,申請(qǐng)人在地勤服務(wù)部與付某因工作問(wèn)題發(fā)生糾紛,在爭(zhēng)執(zhí)過(guò)程中,付某將申請(qǐng)人推倒在地,導(dǎo)致申請(qǐng)人受傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往醫(yī)院,住院治療,治療終結(jié)后。x年xx月xx日,廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障部作出穗勞社工傷訴認(rèn)】xxxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》,認(rèn)定申請(qǐng)人所受傷害為工傷。x年xx月xx日,廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出穗勞鑒初xxxx號(hào)《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》鑒定申請(qǐng)人所受傷害為九級(jí)傷殘,停工留薪期為4個(gè)月。
事發(fā)至今,被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人不聞不問(wèn),沒有支付任何補(bǔ)償給申請(qǐng)人,亦未支付申請(qǐng)人停工留薪期工資。申請(qǐng)人無(wú)奈,為維護(hù)自身合法權(quán)益,特訴至貴院,懇請(qǐng)公正裁決。
此致
xxxx勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:xx
20xx年xx月xx日
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書10
申請(qǐng)人:_______,女,漢族,_____年____月____日出生,住址:______________。電話:______________。
被申請(qǐng)人:_________________廣州運(yùn)動(dòng)用品有限公司,住所地:_________________廣州市白云區(qū)。郵編:_______________
法定代表人:______________,職務(wù):______________。電話:______________。
仲裁請(qǐng)求:_________________
1.請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;
2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付6個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元;
3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳20__年1月至20__年10月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi).
事實(shí)與理由:_________________
此致
___________人民法院
具狀人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書11
申請(qǐng)人:________,性別______,民族:_______,________年____月____日出生,現(xiàn)住________市________區(qū)________路________號(hào)。
聯(lián)系電話:________________。
被申請(qǐng)人:____________有限公司,住所地:____市____區(qū)________路________號(hào)。
電話:____________。
法定代表人:________,職務(wù):________
風(fēng)險(xiǎn)提示: 勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,如果過(guò)了勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效申請(qǐng),合法權(quán)利就無(wú)法得到保障。
勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為一年。
仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。
超過(guò)申請(qǐng)時(shí)效期間提出仲裁申請(qǐng)的,勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請(qǐng)。
請(qǐng)求事項(xiàng):
一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元(月平均工資________元___個(gè)月)。
二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付________年____月至________年____月加班費(fèi)共________元,其中:
1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)________元及_____%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元;
2、休息日加班費(fèi)________元及_____%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。
以上二項(xiàng)合計(jì):________元。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人于_________年____月進(jìn)入被訴人單位工作,任_____________一職至今。
_________年____月____日,雙方簽訂了(無(wú))固定期限勞動(dòng)合同,約定申請(qǐng)人為____________,約定申請(qǐng)人正常工作時(shí)間月工資為________元,每日工作8小時(shí)、每周工作5天。
但事實(shí)上,被申請(qǐng)人要求我除每周正常工作5天外,星期六、日還要求我加班,平均每月星期六、日x天以上(公司均有打卡記錄,由公司保管,請(qǐng)仲裁庭要求被申請(qǐng)人提供我的________年____月至_______年____月間的考勤記錄)。
另外,休息日也是隨時(shí)加班,我早上_____時(shí)_____分上班,直到_____時(shí)_____分下班,除去中午吃飯和休息時(shí)間_____個(gè)小時(shí)、平均每日延長(zhǎng)工作_____個(gè)小時(shí)以上,同時(shí),非星期一至五晚上隨時(shí)候命加班,具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。
我為被申請(qǐng)人加班,但被申請(qǐng)人卻沒有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休,也沒有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。
從被申請(qǐng)人發(fā)給我的工資條可以看出,我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零,按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資________元(________年_____月_____日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為________元)為基數(shù)計(jì)算,________年_____月至_______年_____月間,被申請(qǐng)人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)________元(________元/21.75*1.5倍*____個(gè)小時(shí)*____周*_____個(gè)月*_____年)未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)________元(________元/21.75*2倍*_____個(gè)小時(shí)*_____天*_____個(gè)月*_____年)未付。
為此,我多次找被申請(qǐng)人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付,被申請(qǐng)人均予以拒絕。
被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《民法典》的規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定,我于________年_____月_____日以被申請(qǐng)人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請(qǐng)人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系,由于被申請(qǐng)人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁,請(qǐng)求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的.仲裁請(qǐng)求,依法裁決。
此致 ________市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì) 申請(qǐng)人:__________
________年_____月_____日
風(fēng)險(xiǎn)提示: 遞交《勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書》的同時(shí),向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)遞交下列材料:1、申請(qǐng)人為勞動(dòng)者的,應(yīng)提交身份證復(fù)印件;
2、勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)證明,其它證明材料。
3、申請(qǐng)人系用人單位的,交企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件加蓋公章、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。
4、有委托代理人的,提交授權(quán)委托書。
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書12
申請(qǐng)人:劉xx,男,1xx年4月23日出生,漢族,住址:湖南省xx。
被申請(qǐng)人:xxx物流有限公司
住所地:xx市xx區(qū)xx路xx號(hào)xxx房
法定代表人:羅xx
仲裁請(qǐng)求:
一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系,并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月(從xx年9月至xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個(gè)月);
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付xx年1月4日至xx年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;
五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);
六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);
七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);
八、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);
以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人劉xx于xx年8月入職被申請(qǐng)人xx物流有限公司,工作崗位是搬運(yùn)工,月工資為4500元,但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。xx年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí),劉xx在公司倉(cāng)庫(kù)F1號(hào)庫(kù)內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的.貨物堆上掉下,當(dāng)時(shí)由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院xx院區(qū)治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為:
一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;
二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;
三、右側(cè)6.7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。
由于申請(qǐng)人無(wú)力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用,被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天,住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),需專人陪護(hù)。xx年3月1日,申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。xx年7月29日,申請(qǐng)人經(jīng)過(guò)xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí),護(hù)理等級(jí)為四級(jí),停工留薪期從xx年1月4日起至xx年7月4日止。
基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定,為維護(hù)自己的合法權(quán)益,申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求,向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,請(qǐng)求早日依法裁決。
此致
敬禮!
xx市xx區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:劉xx
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書13
申訴人:__,男,漢族,_______年_______月_______日出生
身份證號(hào):
住住址:
通訊方式:
代理人;__,__律師事務(wù)所律師
電話:
被訴人:四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人:__職務(wù):總經(jīng)理
住所地:
通訊方式:
被訴人:四川__建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人:__職務(wù):總經(jīng)理
住所地:
電話:
申請(qǐng)事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資,即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由:
_______年_______月__應(yīng)聘到四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司,職位為電焊工,月基本工資為20xx元,公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂,也沒有為其購(gòu)買職工基本社保。20xx年3月__被四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設(shè)工程有限公司的.項(xiàng)目工地上工作,20xx年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷,送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷,20xx年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[20xx]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:
1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含:一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月,一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。
2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定,用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同,自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,即:每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付,不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益,懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。
此致
敬禮!
_______市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
附:
1、《勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書》副本2份
2、《證據(jù)清單》一份
申訴人:_____
_______年_______月_______日
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書14
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書
申請(qǐng)人姓名:______________性別:______________出生年月:_________________年_____月_____日民族:______________住址:_________________郵編:______________電話:_____________工作單位:______________郵編:______________電話:_____________
被申請(qǐng)人名稱:_________________住所地:_________________郵編:______________法定代表人:_________________職務(wù):_________________電話:_________________
請(qǐng)求事項(xiàng):_________________此處寫明事由及申請(qǐng)賠償款項(xiàng)和金額。
此致__________
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
附:申請(qǐng)書副本2份,身份證復(fù)印件一份
這里提供一份?谑谐坊刂俨蒙暾(qǐng)書模板,你可以參考一下。
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書15
申請(qǐng)人:劉__,男,1__年4月23日出生,漢族,住址:湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號(hào)。
被申請(qǐng)人:_____物流有限公司
住所地:__市__區(qū)__路__號(hào)___房
法定代表人:羅__
仲裁請(qǐng)求:
一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系,并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元(4500元/月___2.5個(gè)月);
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月___11個(gè)月);
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月___6個(gè)月);
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付____年1月4日至____年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天___70%___147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;
五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月___30%___12個(gè)月___10年);
六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月___18個(gè)月);
七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼405000元(4500元/月___75%___12個(gè)月___10年);
八、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月___12個(gè)月);
以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人劉__于____年8月入職被申請(qǐng)人____物流有限公司,工作崗位是搬運(yùn)工,月工資為4500元,但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。____年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí),劉__在公司倉(cāng)庫(kù)F1號(hào)庫(kù)內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下,當(dāng)時(shí)由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為:
一、重型開放性顱腦損傷
1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血
2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血
3、顱底骨折鼻漏
4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折
5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;
二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;
三、右側(cè)6、7肋骨骨折;
四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;
五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。
由于申請(qǐng)人無(wú)力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用,被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天,住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),需專人陪護(hù)。____年3月1日,申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。____年7月29日,申請(qǐng)人經(jīng)過(guò)__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí),護(hù)理等級(jí)為四級(jí),停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。
基于以上的'事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定,為維護(hù)自己的合法權(quán)益,申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求,向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,請(qǐng)求早日依法裁決。
此致
敬禮
__市__區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:劉__________
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