醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度（通用24篇）
在當今社會生活中，我們可以接觸到制度的地方越來越多，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范。到底應如何擬定制度呢？下面的精彩內容是小編為大家收集的醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度（通用24篇），希望對大家有所幫助。
醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度 1
醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢，進一步推動醫(yī)療質量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。
一、目的
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃�，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。
二、目標：
1、逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。
2、通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量在未來力爭達到國家三級甲等醫(yī)院水平。
3、加強管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務和質量躍上新臺階，各項事業(yè)發(fā)展駛入快車道。
三、健全質量管理及四級質量監(jiān)督考核體系
醫(yī)院設立醫(yī)院質量與安全管理委員會，形成院級質控、部門質控、科級質控、個人質控的四級質量監(jiān)督及考核體系。
（一）醫(yī)院質量與安全管理委員會
主任：
副主任：
委員：各職能部門負責人，各臨床科室主任、護士長，各醫(yī)技科室負責人。
辦公室設在質控部，負責日常工作。
委員會職責
1、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
2、審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。
4、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
5、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。
6、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
�。ǘ┽t(yī)療質量控制檢查組
組長：
副組長：
醫(yī)療質量控制檢查組職責
1、醫(yī)療質量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。
2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質量控制方案、實施細則，并認真落實執(zhí)行。
3、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。
5、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與獎金掛鉤。
�。ㄈ┛剖裔t(yī)療質量控制小組
組長：
副組長：
成員：
科室醫(yī)療質量控制小組職責
科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者�？剖屹|控小組職責如下：
�。�1）各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質控員和其他相關人員3-5人組成。
�。�2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
�。�3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。
�。�4）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
四、健全規(guī)章制度及各項操作規(guī)程：
1、組織各臨床學科參照國內外本學科進展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南，制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導的規(guī)范化醫(yī)療活動。
2、嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。
3、重點對以下關鍵性制度的.執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：
病歷書寫制度及規(guī)范
危急重癥搶救制度及首診責任制
三級醫(yī)師負責制及查房制度
術前討論及手術審批制度
手術安全核查及手術風險評估制度
手術分級管理制度
“危急值”報告制度
醫(yī)囑制度
會診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫(yī)療安全（不良）事件報告制度
傳染病登記及報告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
4、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
5、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
6、特別警惕重點醫(yī)療場所、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質量安全。抓好急診、手術、醫(yī)技與病歷質量的提高四個重要環(huán)節(jié)。
�。�、資產(chǎn)、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應及保障工作。
五、建立醫(yī)療質量提高、檢查、考核長效機制
（一）規(guī)范并堅持醫(yī)院工作例會制度
1、定期參加院辦公會，各職能部門總結、分析、匯報上月醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務，院領導總結并安排部署下一月工作。
2、定期參加院周會，公布上月醫(yī)療質量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。
3、每季度召開一次院務會、醫(yī)療質量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。
4、各科室必須及時給職工傳達醫(yī)院各項會議精神。
�。ǘ┓止茉洪L醫(yī)療質量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。
查房內容：
1、病例或病歷抽查；
2、現(xiàn)場抽查或考察；
3、文件，記錄檢查；
4、典型調查；
5、臨床醫(yī)療質量
查房的程序（分四步）：
第一步：先到病房看病人診療質量；具體程序是：
�。�1）住院醫(yī)師報告病歷；
�。�2）主治醫(yī)師分析病歷；
（3）提問、檢查和答辯；
（4）由科主任作小結；
第二步：科主任、護士長匯報工作。
具體內容是：
�。�1）本月工作任務完成情況；
�。�2）質量管理工作情況和存在的問題；
�。�3）對有關科室和院級領導的意見和要求。
第三步：各職能部門（醫(yī)教、護理、后勤等）對科室文件、記錄等相關內容檢查。
第四步：綜合評價：評價總體質量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。
�。ㄈ┽t(yī)務部、科教部、質控部、護理部單獨或配合業(yè)務院長進行二級質量督導：一次/周，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風，病歷質量（具體見附則）。以及病人對醫(yī)護人員、科室管理、后勤服務等方面的滿意度。
（四）全院業(yè)務學習及培訓：每月1-2次，由科教部和護理部共同組織。
�。ㄎ澹┽t(yī)務部、科教部定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
�。┓止茉洪L應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
�。ㄆ撸┞毮懿块T及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
（八）科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫(yī)療質量控制檢查組或質控部上報科室當月的質控工作總結。
六、制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。
各醫(yī)療質量控制檢查組詳細制定醫(yī)療質量檢查內容與考核標準，實行定期、不定期檢查，累計記分，每月統(tǒng)計一次，會議通報，每季度綜合統(tǒng)計考評一次，考核的結果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優(yōu)罰差，及時兌現(xiàn)。同時記入個人技術檔案，與年度考核、先進選舉等掛鉤，實行醫(yī)療質量單項否決。
醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度 2
一、目的：
建立康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理體系，采用PDCA循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質量與安全管理計劃并組織實施，持續(xù)改進醫(yī)療質量與安全，保障患者得到優(yōu)質、合理、高效得康復服務。
二、醫(yī)療質量與安全管理組得設立及職責：
設立醫(yī)療質量與安全管理組，科主任為組長，就是康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理得決策人與領導人，決定科室醫(yī)療質量與安全管理得計劃與實施方案，持續(xù)改進科室得醫(yī)療質量與安全。
醫(yī)療質量與安全管理組設以下管理小組：臨床診療小組、醫(yī)院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫(yī)療安全不良事件管理小組、護理質量與安全管理組，科主任為第一責任人，各小組得設立及職責如下：
1、臨床診療組
�。�1）小組職責：
①完成本診療小組得醫(yī)療工作。認真負責地評估本組每一例病員得病情及療效；查瞧各種輔助檢查得結果并分析；查瞧診斷就是否正確、治療方案就是否妥當、
�、谕瓿擅咳詹榉�。
③完成急、危、重、疑難病例得搶救處理；診療組長親自參加、指導高難度得診療技術操作。
�、軐Ρ窘M疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主任，提出會診申請或組織科內討論，安排人員做好記錄、
�、葑龊冕t(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴大。
�、尥瓿刹v得質量控制。按病歷書寫基本規(guī)范及時、準確地完成病歷書寫，及時審簽，按時歸檔，確保甲級病歷達100％，杜絕乙、丙級病歷。認真學習處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格率達100％。
⑦積極參加院內組織得各種業(yè)務學習，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達90%以上；診療組內得上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師得“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組得醫(yī)療技術水平；制定小組得業(yè)務學習計劃、科研工作，承擔相應得專題講座、
�。�2）小組人員設立及職責：
�、俳M長：組長為科主任，負責主持相關工作。
�、谛〗M成員：康復醫(yī)師，負責完成相關工作。
2、醫(yī)院感染管理組
�。�1）小組職責：負責開展科室得醫(yī)院感染管理工作，根據(jù)實際情況制定科室醫(yī)院感染得預防與控制措施，培訓、考核本科各類工作人員得醫(yī)院感染相關知識與技能，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室醫(yī)院感染管理工作。
�。�2）小組人員設立及職責：
�、俳M長：組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)院感染管理活動，組織落實科室得醫(yī)院感染管理工作及相關任務。
②副組長：選取一名醫(yī)生擔任副組長，在科主任指導下，組織小組成員共同制定科室醫(yī)院感染得預防與控制措施，負責培訓、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關知識與技能，記錄相關資料。
③小組成員：選取醫(yī)師組、護理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室醫(yī)院感染得預防與控制措施；協(xié)助副組長培訓、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關知識與技能；參與科室質量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生與院感監(jiān)控護士，負責履行主管部門對其制定得職責。
3、病案質量管理組
（1）小組職責：負責開展科室得病案質量管理工作，負責制定科室病案質量監(jiān)控管理流程與方案，并嚴格按照流程進行病歷檢查，針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數(shù)據(jù)資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室得病案質量。
�。�2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責每月主持召開科室病案質量管理活動，組織落實科室病案質量管理工作及相關任務。
�、诟苯M長：選取一名高年資醫(yī)生、護士長擔任副組長，高年資醫(yī)生負責科室醫(yī)生書寫得電子病歷、紙質病歷得病案質量管理，護士長負責護理病案質量得管理。
③小組成員：設立醫(yī)生組其她人員與一名護理組高年資人員作為小組成員，參與病案質量管理活動。各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查、修改下級醫(yī)生病歷，對本組出院病歷進行質控、在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔任科室病歷質控員，負責自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、終末病歷，針對自查存在得問題及醫(yī)院主管部門反饋得問題通知責任醫(yī)生及時整改，記錄相關資料，每月對病案質量存在得問題進行總結、分析，為小組得病案質量管理活動提供依據(jù)。
4、抗菌藥物臨床應用管理組
（1）小組職責：負責開展科室得抗菌藥物合理應用管理工作，負責制定科室抗菌藥物合理應用管理制度，并嚴格按照制度執(zhí)行，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室抗菌藥物得合理應用。
�。�2）小組人員設立及職責：
�、俳M長：組長為科主任，負責每月主持召開科室抗菌藥物臨床應用管理活動，組織落實科室抗菌藥物臨床應用管理工作及相關任務、
②副組長：選取一名醫(yī)生擔任副組長，負責培訓、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應用相關知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關資料，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進行分析、總結，為科室抗菌藥物臨床應用管理活動提供依據(jù)。
�、坌〗M成員：設立醫(yī)生組其她人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應用管理活動；各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查本組抗菌藥物合理使用情況。
5、醫(yī)療安全（不良）事件管理組
�。�1）小組職責：負責監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件得上報，并對科室發(fā)生得醫(yī)療安全（不良）事件進行及時總結、分析，提出科室質量與安全得改進措施，促進科室醫(yī)療質量與安全得到持續(xù)改進。
�。�2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動，組織落實醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關任務。
②副組長：選取醫(yī)師組、治療師組、護理組各一名人員擔任副組長。擔任副組長得醫(yī)師組人員負責監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長得治療師組人員負責治療師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長得護理組人員負責護理組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；
�、坌〗M成員：選取醫(yī)師組、治療師組、護理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長監(jiān)督各組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記并參與科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動。
6、護理質量與安全管理組
�。�1）小組職責：負責科室各項護理工作質量得檢查、分析、評價、反饋，持續(xù)改進護理質量與安全。
�。�2）小組人員設立與職責：
�、俳M長：組長為護士長，在護理部及科主任領導下，負責組織落實科室護理質量與安全管理工作及相關任務、
�、诔蓡T：選取護理組部分人員擔任成員。負責協(xié)助組長進行護理質量與安全得管理，記錄相關資料。
三、醫(yī)療質量與安全管理得方法
遵循PDCA循環(huán)原理，Ｐ即計劃（Pｌan），D即實施（Do），C即檢查（Ｃheck），A即改進（Action）。
P—計劃：在醫(yī)院領導下，制定科室醫(yī)療質量與安全管理計劃，確定科室醫(yī)療質量與安全管理指標及目標、
D－實施：醫(yī)療質量與安全管理組各小組根據(jù)自己得職責與任務，按計劃要求在工作中認真執(zhí)行，并落實到具體得人員。
C－檢查：根據(jù)計劃對監(jiān)測項目進行數(shù)據(jù)收集、處理分析、發(fā)現(xiàn)缺陷、提出改進措施、重新設計流程，納入新得內容，并試執(zhí)行、
A—改進：根據(jù)檢查結果，將成功得經(jīng)驗加以肯定，形成“標準”；對缺陷程度采取措施進行改進，并對遺留得問題轉下一循環(huán)解決。
四、科室醫(yī)療質量與安全管理得監(jiān)測項目
平均住院日、平均病床周轉次數(shù)、病案質量、抗菌藥物合理應用、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全（不良）事件、住院超過30天患者管理、傳染病報告、輸血管理、康復治療有效率、住院患者康復功能評定率、技術差錯率、住院患者跌倒／墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴重程度。
五、康復醫(yī)學科保障醫(yī)療安全十大原則
1、嚴格掌握入院指征不屬于康復醫(yī)學科診治對象門診患者，特別就是惡病質患者不能收入住院，應介紹到相關科室。診斷依據(jù)不足者，不能草率診斷，應待入院后經(jīng)進一步檢查再下診斷。
2、簽署知情同意書入院時護士應向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復治療知情同意書。
3、醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應保持良好得溝通，主管醫(yī)師應耐心給患方講解治療或檢查得意義與必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議得治療或檢查，主管醫(yī)師應在病歷上記錄并要求患方簽字。
4、保護患者隱私醫(yī)師、治療師、護士、進修生、實習生、研究生、住院醫(yī)師、護工在檢查、治療、護理患者時應嚴密保護患者隱私，不得泄露患者病情與隱私。
5、先評定后治療醫(yī)師、治療師與護士共同確立患者得主要功能障礙、康復治療目標與治療方案，先進行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實施初（入院）、中（住院時間大于2周）、末（出院）3次定期評定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結果。
6、疑難病例討論對疑難病、診斷不清與療效差得患者，各治療組醫(yī)師必須與相關治療師一起，在組內、科內討論，必要時請相關科室會診
7、安全第一治療師、護士、醫(yī)師必須強化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質疏松、老年等感覺運動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護不在時，必須由治療師親自接送、8、崗前培訓對新進員工、研究生、進修生、實習生與住院醫(yī)師，各組組長應先進行病歷書寫、康復治療技術規(guī)范操作等與本組工作相關得部門規(guī)范培訓，經(jīng)培訓合格后方能上崗。
�。埂⑨t(yī)療文書質控醫(yī)師、治療師、護士必須及時、準確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長負責質控，科室病歷質控員負責審核全科病歷并通知責任醫(yī)師整改。
10、醫(yī)療應急成立科室醫(yī)療應急小組、職責：處理科室發(fā)生得醫(yī)療糾紛、差錯、事故、急重癥搶救與各種醫(yī)療應急；原則：風險共擔、集思廣益、沉著冷靜、團結協(xié)作、及時正確應急、
六、康復醫(yī)師醫(yī)療與質量安全管理規(guī)定
1、接診制度門診醫(yī)師負責接待門診患者、確定治療方案、開處方與治療單，介紹患者到相關治療室治療。住院部醫(yī)師負責接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復方案，開醫(yī)囑，送交治療單與安排患者到相關治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié)調患者每日治療時間，并告之注意事項；主管醫(yī)師因上課、門診與休假不在病房時由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負責。
2、醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計劃及醫(yī)保報銷情況，簽署自費協(xié)議書、授權委托書、康復治療知情同意書；對癱瘓、骨折、骨質疏松、老年、兒童等運動感覺障礙患者必須在病歷中強調專人陪護，以防跌倒、骨折、骨質疏松、再卒中等意外情況發(fā)生；遵循醫(yī)院得三級查房制度查房，各組醫(yī)師應與患者主管治療師、護士共同制定新入院與療效差患者得功能診斷、康復目標（出院目標）、康復治療計劃。
3、交班制度住院總醫(yī)師、各醫(yī)師與值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內容如下：
�。�1）新入院患者。
�。�2）病情變化、治療方案變動交班。
�。�3）因故臨時停止治療患者交班。
�。�4）上述（2）、（3）項交班對象就是主管治療師。
4、修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑，并及時通知護士與相關治療師實施。
5、病情反饋制度熟悉主管患者得病情，及時了解治療后反應，并在病程記錄中記錄，及時將各種檢查報告向患者與上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當天評定，并修訂治療方案，于次日實施。
6、康復教育制度醫(yī)師對出入院患者進行康復教育，交代出院注意事項。
7、醫(yī)師質量保證基本程序
�。�1）專題講座日：每周至少1次。
�。�2）定期康復評定：每周1次；各組住院1個月與療效差得患者每周1次評定，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者24小時內評定；出院患者，出院前72小時內評定，各主管醫(yī)師負責主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責將評估結果記錄在病歷中、
�。�3）病歷審核制度：科室病歷質控員負責審核全科所有病歷并通知責任醫(yī)師及時整改。
8、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關規(guī)定。
七、康復治療師醫(yī)療質量與安全管理規(guī)定
1、組工作制：治療師與患者主管醫(yī)生、護士共同制定患者得康復治療計劃/方案，確定患者出院目標。
2、治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實施康復治療方案，所有治療由治療師進行或在治療師得監(jiān)護下進行，未經(jīng)治療師許可，患方不能擅自進行治療或康復活動。
3、治療師告知患者每日治療時間；每日治療前確認患者病情及所能承受能力，與患者說明當日訓練內容及需注意事項，治療過程中盡量與患者溝通。
4、交班：每日晨交班，交班內容如下：
�。�1）新入院患者。
（2）因故臨時停止治療患者得交班。
（3）治療方案變動得交班。
5、熟悉所治療患者病情，及時了解治療后反應，因病情變化或其她原因需修改治療方案，及時跟主管醫(yī)生溝通，待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實施；治療效果差者，晨交班時匯報，并與主管醫(yī)生力爭當天評定并修訂治療方案，并于當天實施、
6、患者因故要求臨時停止治療，治療師應向主管醫(yī)生說明并記錄、簽字、
7、對出入院患者進行康復教育，交代出入院注意事項。
8、定期康復評定：每周1次；各組住院1個月與療效差得患者每周1次評定，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者24小時內評定；出院患者，出院前72小時內評定，各主管醫(yī)師負責主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責將評估結果記錄在病歷中、
9、治療時注意保護患者隱私。
10、注意各種治療設備及電源安全使用、
11、保持治療室床、椅子得穩(wěn)定，若有損壞，及時維修，以防患者摔倒。
12、治療患者多時，易擁擠，易出意外，注意疏導患者有序治療、
13、注意特殊患者得安全保護，并向家屬或陪護作特別交代。
14、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關規(guī)定。
八、康復醫(yī)學護士醫(yī)療與質量安全管理規(guī)定執(zhí)行護理核心制度等相關規(guī)定。
醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度 3
一、建立醫(yī)療安全目標責任制。
1.應完善醫(yī)療安全責任制，使各科室(部門)和各級醫(yī)務人員做到層層對醫(yī)療安全負責。
2.責任制應達到有責任目標、有實現(xiàn)目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。
二、醫(yī)療安全教育。
1.目的
目的旨在使醫(yī)務人員在思想認識上、職業(yè)道德上、應變能力上和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀障礙。
2.醫(yī)療安全意識教育：
(1)樹立正確、積極的醫(yī)療風險意識；
(2)增強醫(yī)療安全責任感，增強醫(yī)療安全管理的法律意識；
(3)克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。
3.醫(yī)德與醫(yī)療安全相關教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關系與醫(yī)療安全等相關性的認識。
4.質量管理知識與醫(yī)療安全相關教育：
(1)醫(yī)療安全教育是質量教育的重要內容；
(2)為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關的質量管理知識，主要是醫(yī)療服務質量安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫(yī)療缺陷管理知識等。
5.醫(yī)療技術與醫(yī)療安全相關教育：
應緊密結合繼續(xù)醫(yī)學教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學技術教育之中。
三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關。
1.醫(yī)療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫(yī)療安全把關，以防患于未然。
2.一般地說，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，因此。強化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質量的重要措施；也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛(wèi)生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術措施進行安全把關的制度。
四、重點病人醫(yī)療管理。
傳統(tǒng)的.醫(yī)療安全管理的主要對策是強調重點病人醫(yī)療管理。此對策是行之有效的，在全面系統(tǒng)的醫(yī)療安全管理中，仍需重視采用。
五、重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和控制對象的醫(yī)療安全“包保機制”。
醫(yī)療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點科室即通過科室安全評估發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全系數(shù)特低的科室(專業(yè))、重點工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領導和技術骨干實行一對一的指導、幫助和監(jiān)督治理。
六、不安全因素檢查消除措施。
通過每年一度的醫(yī)療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。
七、醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。
醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節(jié)假日及其他容易發(fā)生醫(yī)療不安全事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應進行醫(yī)療安全防范的特別部署。
醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度 4
醫(yī)院負責接待醫(yī)療糾紛的部門是醫(yī)患關系協(xié)調部，醫(yī)患關系協(xié)調部接到病人醫(yī)療投訴后，初步判定不存在醫(yī)療過錯，向病人耐心解釋，必要時，請當事科室協(xié)助向病人或其家屬解釋；初步判斷存在或可疑存在醫(yī)療過失行為的，將按以下原則和程序操作：
1、醫(yī)患關系協(xié)調部向當事醫(yī)務人員及科室送發(fā)《醫(yī)療爭議事件說明書》，當事人或科室應如實作出回復；回復材料中必須就是否存在醫(yī)療不當行為作出回答，并由科主任簽署意見后送交醫(yī)務科。
2、經(jīng)過調查，當事科室和院方均認為無醫(yī)療不當行為的，由醫(yī)患關系協(xié)調部和當事科室負責向患方解釋或書面答復。
3、如果當事科室認定無醫(yī)療過失，但與院方初步調查結論相左者，將提交院安全醫(yī)療委員會討論。
4、如果當事科室和院醫(yī)療安全管理部門均認定有醫(yī)療過失者，由醫(yī)患關系協(xié)調部和當事科室共同與患方協(xié)商解決。
5、如果患方不滿意院方的答復或者與院方的協(xié)商不能達成一致，可向衛(wèi)生行政部門申請行政調解或提出醫(yī)療事故技術鑒定申請，由衛(wèi)生局委托溫州市醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定。
6、醫(yī)療糾紛下列情況之一者，醫(yī)院原則上不負賠償責任。
�。�1）院方判定不屬醫(yī)療事故，或不存在醫(yī)療過失的；
（2）存在醫(yī)療不當行為，但未造成患者人身損害后果。
7、醫(yī)療糾紛進入醫(yī)療事故技術鑒定程序時，當事醫(yī)務人員必須參與鑒定會進行申辯和接受質詢。
8、醫(yī)療事故爭議進入司法解決程序的，當事醫(yī)務人員必須出庭；科主任原則上作為院長委托代理人出庭抗辯，醫(yī)務科亦派員出庭抗辯。
9、當事科室有義務協(xié)同醫(yī)患關系協(xié)調部共同向患方做必要的'解釋和糾紛處理工作。
10、病歷復印先經(jīng)醫(yī)患關系協(xié)調部審批，統(tǒng)一在醫(yī)院病歷室進行，醫(yī)務人員應當陪同患方復印資料，復印時患者必須在場。
11、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，對不允許患者復印的病歷資料應當在患者在場的情況下進行封存及啟封。
12、死亡病例的醫(yī)療事故爭議，為明確死因，尸體應在48小時內由取得相應資格的機構進行尸解。醫(yī)患雙方均應按此規(guī)定進行，任何一方拒絕尸解，由拒絕方承擔相應責任。
13、出現(xiàn)醫(yī)療事故或可能為醫(yī)療事故時，醫(yī)務人員應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫(yī)院醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門報告。
14、醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門接到報告后，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向本醫(yī)療機構的負責人報告，并向患者通報、解釋。
醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度 5
一、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。
二、按照《醫(yī)療事故處理條例》、《重慶市病歷書寫規(guī)范》、《重慶市病案管理規(guī)范》、《處方管理辦法(試行)》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。
三、嚴格執(zhí)行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。
四、按照衛(wèi)生部、重慶市衛(wèi)生局關于醫(yī)療技術準入有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術準入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關規(guī)定。
五、尊重患者的'知情同意權。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓患者對手術、麻醉、特殊檢查(治療)同意書條款，新開展技術項目及某些非常規(guī)治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。
六、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。
七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，并有死者親屬同意簽字。
八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當班醫(yī)務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。
九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人要及時向醫(yī)務科報告，醫(yī)務科接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管副院長報告，并按規(guī)定向區(qū)衛(wèi)生局報告。
十、科室負責人及相關醫(yī)務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。
醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度 6
1、嚴格執(zhí)行質量管理制度，落實臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護理、院感質量管理組織工作計劃。并把工作落實到醫(yī)院每月的工作計劃中。
2、提高我院急危重病人救治水平，規(guī)范流程，努力保證急危重病員得到有效救治。
3、抓好病歷書寫，特別是危重病人的重大病情變化應及時記錄，保證病歷的及時性、科學性、完整性。
4、加強醫(yī)療安全教育，提高全體醫(yī)務人員的`醫(yī)療安全意識，規(guī)范醫(yī)療行為，減少差錯的發(fā)生。
5、組織藥劑人員學習《藥品管理法》及《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》規(guī)范藥事工作。
6、切實加強一次性用品管理，規(guī)范進貨、驗收、保管、發(fā)放、銷毀等環(huán)節(jié)，確保安全使用。
醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度 7
一、防范措施
1．嚴格履行崗位職責，責任到人。
2．規(guī)范醫(yī)療行為，以法律、法規(guī)為依據(jù)，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。
3．嚴格執(zhí)行各種診療常規(guī)，操作常規(guī)。
4．嚴格執(zhí)行告知制度，向患者本人或家屬說明患者診療情況和可能發(fā)生的結果，必要時履行簽字手續(xù)。
5．病重、病危患者必要時應立即予以轉院。
6．發(fā)現(xiàn)醫(yī)療差錯或事故傾向，應及時有效地制止事態(tài)的.擴展，做好善后補救工作。
7．對醫(yī)療糾紛，值班醫(yī)師接待后，及時化解矛盾，并向院長報告。院長應負責調查、協(xié)調、處理、解釋、咨詢工作。
二、處理預案
1．執(zhí)行部門：院長。
2．要求當事人提交書面報告及相關材料。
3．事件發(fā)生（接報告后）應采取一切有效措施阻止損害后果擴大，協(xié)助接待家屬，妥善做好處理工作。
4．進行調查、核實，召集相關人員分析、討論，明確性質，提出整改措施。
5．指導家屬按照醫(yī)療事故處理的程序進行（鑒定、調解、法院），參與調查工作。
6．制定或修改相關規(guī)章制度，采取有效措施，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。
7．在醫(yī)務人員中舉一反三，展開討論，吸取教訓，強化環(huán)節(jié)教育，杜絕類似事件發(fā)生。
8．根據(jù)醫(yī)療事故（事件）的性質、輕重，對當事人提出處罰意見，并提交上級討論。
醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度 8
1.醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機構，各科室行使相應管理職權。
2.醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有：醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等，醫(yī)務部、護理部、共同負責醫(yī)療質量的日常監(jiān)督管理，做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的向醫(yī)院領導反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀，提供警示作用的醫(yī)療安全信息。
3.醫(yī)院檢驗室必須定期檢查安全制度的`執(zhí)行情況，并經(jīng)常進行安全教育。
4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的使用登記制度。
5.普通化學試劑庫設在檢驗科內，要專人負責，并建立試劑使用登記制度。
4.各種電器設備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專人保管，并建立儀器卡片。
6.上班時檢查科室有無異常，下班前關閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應立即報告醫(yī)院負責人。
醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度 9
一、醫(yī)療室要具備基本的設施和設備，室內環(huán)境整潔、衛(wèi)生、優(yōu)雅，藥品、器械擺放規(guī)范，符合有關衛(wèi)生要求，應防塵、防蠅、防污染。
二、藥品、器械使用要嚴格按照國家衛(wèi)生標準執(zhí)行，要消毒、殺菌，防止交叉?zhèn)魅竞筒话踩鹿拾l(fā)生。
三、醫(yī)療室工作人員，要有行醫(yī)許可證，著衛(wèi)生服上崗，規(guī)范操作。要不斷學習，提高技術，遵守醫(yī)德。
四、采購藥品、器械必須到國家認定的經(jīng)銷單位。購買符合國家醫(yī)藥質量、衛(wèi)生標準的'藥品、器械。若使用不正規(guī)渠道和不符合國家質量、衛(wèi)生標準的器材、藥品，而造成醫(yī)療事故的，要追究當事人經(jīng)濟責任和刑事責任。
五、總務處定期對醫(yī)務室的衛(wèi)生、藥品、器械進行檢查，嚴防使用過期、假冒、不符合國家質量、衛(wèi)生標準的藥品和器械，若查出每次罰款50-200元。
醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度 10
醫(yī)院負責接待醫(yī)療糾紛的部門是醫(yī)患關系協(xié)調部，醫(yī)患關系協(xié)調部接到病人醫(yī)療投訴后，初步判定不存在醫(yī)療過錯，向病人耐心解釋，必要時，請當事科室協(xié)助向病人或其家屬解釋；初步判斷存在或可疑存在醫(yī)療過失行為的，將按以下原則和程序操作：
1、醫(yī)患關系協(xié)調部向當事醫(yī)務人員及科室送發(fā)《醫(yī)療爭議事件說明書》，當事人或科室應如實作出回復；回復材料中必須就是否存在醫(yī)療不當行為作出回答，并由科主任簽署意見后送交醫(yī)務科。
2、經(jīng)過調查，當事科室和院方均認為無醫(yī)療不當行為的，由醫(yī)患關系協(xié)調部和當事科室負責向患方解釋或書面答復。
3、如果當事科室認定無醫(yī)療過失，但與院方初步調查結論相左者，將提交院安全醫(yī)療委員會討論。
4、如果當事科室和院醫(yī)療安全管理部門均認定有醫(yī)療過失者，由醫(yī)患關系協(xié)調部和當事科室共同與患方協(xié)商解決。
5、如果患方不滿意院方的答復或者與院方的協(xié)商不能達成一致，可向衛(wèi)生行政部門申請行政調解或提出醫(yī)療事故技術鑒定申請，由衛(wèi)生局委托溫州市醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定。
6、醫(yī)療糾紛下列情況之一者，醫(yī)院原則上不負賠償責任。
�。�1）院方判定不屬醫(yī)療事故，或不存在醫(yī)療過失的；
�。�2）存在醫(yī)療不當行為，但未造成患者人身損害后果。
7、醫(yī)療糾紛進入醫(yī)療事故技術鑒定程序時，當事醫(yī)務人員必須參與鑒定會進行申辯和接受質詢。
8、醫(yī)療事故爭議進入司法解決程序的，當事醫(yī)務人員必須出庭；科主任原則上作為院長委托代理人出庭抗辯，醫(yī)務科亦派員出庭抗辯。
9、當事科室有義務協(xié)同醫(yī)患關系協(xié)調部共同向患方做必要的`解釋和糾紛處理工作。
10、病歷復印先經(jīng)醫(yī)患關系協(xié)調部審批，統(tǒng)一在醫(yī)院病歷室進行，醫(yī)務人員應當陪同患方復印資料，復印時患者必須在場。
11、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，對不允許患者復印的病歷資料應當在患者在場的情況下進行封存及啟封。
12、死亡病例的醫(yī)療事故爭議，為明確死因，尸體應在48小時內由取得相應資格的'機構進行尸解。醫(yī)患雙方均應按此規(guī)定進行，任何一方拒絕尸解，由拒絕方承擔相應責任。
13、出現(xiàn)醫(yī)療事故或可能為醫(yī)療事故時，醫(yī)務人員應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫(yī)院醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門報告。
14、醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門接到報告后，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向本醫(yī)療機構的負責人報告，并向患者通報、解釋。
醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度 11
一、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。
二、按照《醫(yī)療事故處理條例》、《甘肅省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。
三、嚴格執(zhí)行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。
四、按照衛(wèi)生部、甘肅省衛(wèi)計委、定西市衛(wèi)生局關于醫(yī)療技術準入有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術準入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關規(guī)定。
五、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規(guī)治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。
六、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。
七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。
八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當班醫(yī)務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的'損害，防止損害擴大。
九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫(yī)院相關職能部門報告，職能部門接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。
十、科室負責人及相關醫(yī)務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。
醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度 12
1、堅持晝夜接診，24小時值班，值班人員不能出診，不得脫崗，也不得隨便找人頂替。
2、醫(yī)院實行輪流值班，值班人員不但負責病人的接診工作，還要負責醫(yī)院的安全和室內清潔衛(wèi)生，誰值班誰負責。
3、值班人員如有急診危重病人需要搶救時，須向科主任及時匯報，及時搶救，如不向科主任匯報私自處理造成后果的，由值班人員負責。如遇有疑難問題時，應請上級醫(yī)師處理。
4、值班醫(yī)師應提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班，并應巡視病房，危重病員應于床前交接。
5、值班人員下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的`病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。
6、每天晚18：00-20：00，值班醫(yī)師應與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。每天早晨值班醫(yī)師須將病員病情及處理情況向責任醫(yī)師報告，并須交待清楚危重病員情況和尚需要處理情況。
醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度 13
1、嚴格執(zhí)行質量管理制度，落實臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護理、院感質量管理組織工作計劃。并把工作落實到醫(yī)院每月的工作計劃中。
2、提高我院急危重病人救治水平，規(guī)范流程，努力保證急危重病員得到有效救治。
3、抓好病歷書寫，特別是危重病人的重大病情變化應及時記錄，保證病歷的及時性、科學性、完整性。
4、加強醫(yī)療安全教育，提高全體醫(yī)務人員的.醫(yī)療安全意識，規(guī)范醫(yī)療行為，減少差錯的`發(fā)生。
5、組織藥劑人員學習《藥品管理法》及《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》規(guī)范藥事工作。
6、切實加強一次性用品管理，規(guī)范進貨、驗收、保管、發(fā)放、銷毀等環(huán)節(jié)，確保安全使用。
醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度 14
一、醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，納入醫(yī)院的各項工作。
二、建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。
1、設置的質量管理與改進組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會，要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提供決策依據(jù)。
2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質量管理與改進過程。
3、醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。
4、臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作，是本科室醫(yī)療質量管理第一責任人。
5、各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。
三、院、科二級質量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。
1、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的.日常質量管理與質量的危機管理。
2、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。
四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。
1、核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術準入制度等。
2、對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。
五、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的`意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。
七、建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。
八、加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，應用《診療常規(guī)》指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質量管理規(guī)范對患者診療行為。
九、建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
十、建立與完善質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。
醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度 15
醫(yī)院設立由院領導負責的醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會，指導醫(yī)療器械臨床安全管理和監(jiān)測工作，醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會由醫(yī)療行政管理、臨床醫(yī)學及護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械保障管理等相關人員組成，指導醫(yī)療器械臨床安全管理和監(jiān)測工作。
一、醫(yī)院建立健全醫(yī)療器械臨床使用安全管理體系；建立醫(yī)療器械采購論證、技術評估和采購管理制度，確保采購的醫(yī)療器械符合臨床需求；建立醫(yī)療器械供方資質審核及評價制度。
二、器械科負責醫(yī)療器械采購，醫(yī)療器械采購應當遵循國家相關規(guī)定執(zhí)行，確保醫(yī)療器械采購規(guī)范、入口統(tǒng)一、渠道合法、手續(xù)齊全。同時建立醫(yī)療器械驗收制度，驗收合格后方可應用于臨床。
三、對醫(yī)療器械采購、評價、驗收等過程中形成的報告、合同、評價紀錄等文件，器械科進行建檔和妥善保存，保存期限為醫(yī)療器械使用壽命周期結束后5年以上。
四、發(fā)生醫(yī)療器械臨床使用安全事件或者醫(yī)療器械出現(xiàn)故障，應當立即停止使用，并通知醫(yī)療器械保障部門按規(guī)定進行檢修；經(jīng)檢修達不到臨床使用安全標準的`醫(yī)療器械，不得再用于臨床。
五、醫(yī)療器械臨床使用各環(huán)節(jié)如人員、制度、技術規(guī)范、設施、環(huán)境等的安全管理應符合要求。
六、相關科室加強醫(yī)療器械使用、保管等人員的培訓。
醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度 16
醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過錯中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為打到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）時間與隱患缺陷的要求，制定本制度。
一、目的
規(guī)范醫(yī)療（不良）時間的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、允許機制與規(guī)章制度上記性又針對性的持續(xù)改進。
二、原則
建立不良事件報告制度監(jiān)測行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特征。
1、行業(yè)性：僅限于醫(yī)院內與患者安全有關的部門，如臨床醫(yī)技、護理、后勤等。
2、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與的權利，提高信息報告人的`自愿行為，保證信息的可靠性。
3、保密性：該制度對報告人醫(yī)技報告中設計的其他人和部門的信息完全保密，報告人科通過網(wǎng)絡、新建等多種形式具名或匿名報告，醫(yī)務處等專人專職受理部門和管理人員將嚴格保密。
4、非處罰性：本制度不具有處罰權，報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的一句，也不作為對設涉及人員和部門的處罰一句，不涉及人員的晉升、評比、獎懲。
5、公開性：醫(yī)療安全信息在院內醫(yī)療相關部門和公式，通過申請向自愿參加的可是開放分享醫(yī)療安全信息及其結果分享，用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進，公開的內容僅限于事例的本身信息，不需經(jīng)認定和鑒定，不涉及報告人和被報告人的個人信息。
三、醫(yī)療不良事件報告制度性質
1、是對國家強制性“重大醫(yī)療過失和醫(yī)療試過報告系統(tǒng)”的補充性質的醫(yī)療安全信息。
2、是獨立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫(yī)療不良事件信息報告系統(tǒng)。
3、它是手機強制性的醫(yī)療事故報告等信息系統(tǒng)收集不到的有關醫(yī)療安全信息及內容。
4、是對《醫(yī)師定期考核辦法》的獎懲補充。
四、處理程序
當發(fā)生不良事件后，報告人科采取多種形式，如填寫書面《醫(yī)療不良事件報告表》或電話報告給相關部門，報告事件發(fā)生的具體事件、地點、過程、采取的措施等相關內容，一般不良事件要求24-48小時內報告，重大事件、緊急情況者應在處理的同時口頭上報告給相關上級部門，只能部門接到報告后立即調查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等
各個緩解緩解并制定改進措施。針對可是報告的不良事件，相關職能部門組織相關人員分析，制定對策，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。
五、獎勵機制
1、以下所有獎懲意見，經(jīng)醫(yī)療質量管理委員會討論，形成建議，并以院長書脊回憶決議為準。
2、對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進質量獲得重大改進，給予相應的獎勵。
3、每個季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報告質量貢獻獎。
醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度 17
醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會是院長領導下負責對院內醫(yī)療器械在臨床上的安全使用進行指導和監(jiān)督的組織。
1、醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會工作職責
1）學習、宣傳和貫徹執(zhí)行國家有關國家有關醫(yī)療器械安全使用的法律法規(guī)和政策，及有關的管理規(guī)范。
2）起草、制定、審核和評價醫(yī)院內有關醫(yī)療器械安全管理的工作制度和政策，對其執(zhí)行情況進行監(jiān)督。
3）通報、討論和分析院內外發(fā)生的，在臨床使用中出現(xiàn)的有關醫(yī)療器械安全使用的重大問題，探討改進醫(yī)院醫(yī)療器械臨床安全使用的`建議、方法和措施。
4）通報院內出現(xiàn)的重大的醫(yī)療器械不良事件，負責督促有關部門對事件進行調查和追蹤，并向有關部門通報相關的結果。
5）對醫(yī)院內醫(yī)療器械臨床安全使用的工作狀況進行分析、討論和總結。
6）對在醫(yī)療器械臨床安全使用工作中有突出貢獻的有關科室和人員提出表彰和獎勵的建議；對在醫(yī)療器械臨床安全使用工作中有重大責任事故的有關科室和人員提出批評和處罰的建議。
2、人員組成
由醫(yī)院領導及有關醫(yī)療行政管理、臨床醫(yī)學、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械采購和保障管理等相關人員組成。
組成成員：院長（史學森）、分管院長（楊貴林）、醫(yī)務科科長（張建禮）、護理部主任（白梅梅）、醫(yī)院感染科科長（宋宏鵬）、醫(yī)療器械科科長（趙福）。
3、工作方式
日常工作由醫(yī)務科和醫(yī)療設備科負責，每次活動要有記錄，有小結。
醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度 18
1、對住院病人每天上班組織醫(yī)生查房，對危重病人由責任醫(yī)生隨時查房。
2、查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫(yī)師。對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據(jù)各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑。
3、查房時不但要全面掌握病人病情變化情況，還要主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活安排等方面的意見和建議，及時改進服務質量。
4、每次查房后應及時詳細將查房情況、病人的.生命體征和陽性體征及其變化，以及有意義的陰性體征和分析處理意見，記錄在病程記錄之內。
5、對危重癥病人和疑難病例，要在院長的組織領導下及時進行會診。
醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度 19
醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益；為更好的服務于患者，在科主任的領導下，特制定本科室工作制度。
1、住院病人需憑醫(yī)師開具的`住院證，完成入院手續(xù)后入院。
2、對新入院的病員，科室醫(yī)師及護士應根據(jù)病情及時診治不得無故拖延，并按《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定書寫好病歷和各種記錄。
3、對急診危重病人做到隨到隨診，對非本科室疾病及時請相關科室會診，協(xié)助會診醫(yī)師進一步處理病員；對需手術的病員，術前作好醫(yī)患溝通，讓患者了解手術的利弊，由患者或家屬選擇是否手術及手術方式，術前作好解釋安慰工作，消除患者的恐懼顧慮，術后告知患者或家屬病情轉歸情況，使其安心修養(yǎng)。
4、科室各級人員應認真履行各自職責，堅守崗位，作好交接班，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范。每周抽查病歷（重點檢查核心制度的落實情況）一次并通報檢查結果；每月最后一周周五定期召開科室醫(yī)療質量與安全會議，并提出改進措施。
5、骨科成立關節(jié)，脊柱，創(chuàng)傷三個治療小組，各組組長由獲得副主任醫(yī)師以上職稱者擔任，負責本組病例的診治工作。
6、值班醫(yī)師接班后、交班前各查房一次，重危病人隨時查看；住院醫(yī)師上下午各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次；主任（副主任）醫(yī)師每周查房一到二次；（急）會診由住院總醫(yī)師負責，及時完成他科會診請求。
7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，重點監(jiān)管術前討論制度，嚴格掌握手術指征，保障醫(yī)療安全。
8、需出院的病員，主管醫(yī)師須在當天上午12時前。開具出院醫(yī)囑，病員辦好出院手續(xù)后方可離院。
9、門診醫(yī)師嚴格執(zhí)行醫(yī)院門診工作制度，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范書寫門診病歷，處方，申請單，合理檢查，合理用藥，按�？剖罩位颊�；維護骨科門診良好的形象。
10、模范執(zhí)行《醫(yī)德規(guī)范》，堅持病人第一，文明行醫(yī)，禮貌待患，不以醫(yī)謀私的`工作作風。
11、加強全科醫(yī)護人員基礎理論學習，對不同對象采取不同的方式和要求，經(jīng)常開展基本技術的訓練。使全科人員技術精益求精。各級醫(yī)師和護理人員要密切配合，加強與手術室﹑醫(yī)技科室等相關科室之間的密切聯(lián)系。認真搞好教學工作，提高年輕醫(yī)師的技術水平，培養(yǎng)教育好實習生﹑進修生。
12、加強對全科醫(yī)護人員的醫(yī)療安全教育，嚴防差錯事故發(fā)生，正確處理差錯事故，認真總結經(jīng)驗教訓，使骨科醫(yī)療質量與安全不斷提高。
醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度 20
一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保醫(yī)療工作的正常進行，醫(yī)院必須定期檢查考核。
二、嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，每周總查對一次并登記、簽名。
三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。
四、內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。
五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。
六、供應室供應的`各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。
七、對于所發(fā)生的醫(yī)療差錯，科室應及時組織討論，并上報醫(yī)務科。
八、對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。
九、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。
十、制定并落實突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。
醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度 21
1、醫(yī)務人員應當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。
2、遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范。
3、對急�；颊�，應到采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。
4、對毒、麻、藥品嚴加管理，按制度用藥。
5、對醫(yī)療設備、電源、氧氣定期檢查維修，嚴格按照規(guī)程操作。
6、消防設備定期檢查。
7、定期對職工進行安全教育。
8、各級各類醫(yī)務人員恪守職責，嚴防醫(yī)療事故發(fā)生。
醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度 22
1、把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。
2、建立健全質量保障體系，建立質量管理組織，配備專兼職人員，負責質量管理工作。
3、質量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的`實際，建立切實可行的質量管理方案。
4、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。
5、加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。
醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度 23
一、二級以上醫(yī)院和婦幼保健院，應當安排至少1名掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在分娩現(xiàn)場。分娩室應當配各新生兒復蘇搶救的設備和藥品。
二、產(chǎn)科醫(yī)護人員應當接受定期培訓，具各新生兒疾病早期癥狀的識別能力。
三、新生兒病房（室）應當嚴格按照護理級別落實巡視要求1無陪護病房實行全天巡視。
四、產(chǎn)科實行母嬰同室，加強母嬰同室陪護和探視管理：住院期間，產(chǎn)婦或家屬未經(jīng)許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同窒區(qū)。因醫(yī)療或護理工作需要，嬰兒須與其母親分離時，醫(yī)護人員必須和產(chǎn)婦或家屬做好嬰兒的交接工作，嚴防意外。
五、嚴格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)有關規(guī)定。
六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶，如有損壞、丟失，應當及時補辦，并認真核對，確認無誤。
七、新生兒出入病房（室）時，工作人員應當對接送人員和出入時間進行登記，并對接收人身份進行有效識別。
八、規(guī)范新生兒出入院交接琉程。新生兒出入院應當由醫(yī)2人員對某陪護家屬身份進行驗證后，由醫(yī)護人員和家屬簽字確認，并記錄新生兒出入院時間。
九、新生兒病房（窒）應當加強醫(yī)院感染管理，降低醫(yī)院感染發(fā)生風險。
十、新生兒病房（室）應當制定誚防應急。預案，定期開展安全隱患排查和應急演練。
十一、對于無監(jiān)護人的新生兒，要按照有·關規(guī)定報告公安和民政等部門要善安葺，并記錄安置結果。
十二、對于死胎和死嬰，醫(yī)療機構應當與產(chǎn)婦或其他監(jiān)護人溝通確認，并柙強管理；嚴禁按醫(yī)療廢物處理死胎、死嬰。對于有傳染性疾病的.死胎、死嬰，經(jīng)醫(yī)療機構征得產(chǎn)婦或其他監(jiān)護人等同意后，產(chǎn)婦或其他監(jiān)護人等應當在醫(yī)療文書上簽字并配合辦琿相x手續(xù)。醫(yī)療機構應當按照《傳染病防治法》、《殯葬管琿條例》等妥善處理，不得交由產(chǎn)婦或其他監(jiān)護人等自行處理。違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關規(guī)定的單位和個人，依法承擔相應法律責任。
醫(yī)療質量安全管理規(guī)章制度 24
�。ㄒ唬┽t(yī)療制度、醫(yī)療技術
1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。
3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。
4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
（二）病歷書寫 重視醫(yī)療文件的內在質量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內在質量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會。
2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；
3.體檢的全面性和準確性；
4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；
5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。
治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；
7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）；
8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；
�。ㄈ┽t(yī)院感染管理
1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；
2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；
3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；
4．手衛(wèi)生與自身防護落實；
5．抗菌藥物合理使用；
6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；
7．多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制；
8．醫(yī)療廢物的管理；
9．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。
10.術前、術中、及術后感控措施。
�。ㄋ模┘訌妼εR床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理 認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。 及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。 （五）醫(yī)療安全不良事件管理
加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。 第四部分：科室質量與安全管理小組工作計劃
一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。
全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。
二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。
要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療質量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。
三、完善科室醫(yī)療質量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。
完善醫(yī)療、質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，臨床路徑及按病種付費情況。醫(yī)療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實情況，檢查輸血病歷，術前討論，及疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質量。充分發(fā)揮科室質量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。、
四．落實三級醫(yī)師查房制度，及時書寫三級醫(yī)師查房記錄。將科室醫(yī)師分組管理。第1組：
第二組
五．: 上級醫(yī)師負責檢查并監(jiān)督醫(yī)療文書書寫情況，如有缺陷，應負一定責任。
五、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。
臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。
六、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)療技術質量。
加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)療技術質量。
每月組織1-2次業(yè)務學習。每季度組織1-2次技術操作培訓。
七、重視醫(yī)療文件的內在質量與安全。
醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內在質量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
八、正確對待家屬同意治療意見的簽字。
《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的'同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。
九、嚴格科室新技術準入，加強醫(yī)療質量考核。
科室開展的新技術、新項目要進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術準入關。對重大及特殊手術要監(jiān)督上報，并組織術前討論。以確�；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。
第五部分每月醫(yī)療質量控制重點
一月份：病歷書寫和術前討論
二月份：三級查房制度落實交接班制度的落實
三月份：死亡病例討論和疑難病例討論
四月份：醫(yī)院感染質量控制醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理
五月份：查對制度的落實首診負責制落實
六月份：會診制度的落實
七月份：知情談話制度的落實
八月份：抗菌藥物的合理使用
九月份：臨床路徑及按病種付費落實
十月份： 醫(yī)療安全不良事件報告
十一月份；新技術準入制度落實
十二月份：總結全年各項制度落實情況，制定下一年工作計劃
科室質量與安全管理小組活動內容
1、運行病歷專項質量檢查情況
運行病歷質量綜合檢查：每月至少開展一次， 至少抽取5份以上運行病歷或抽取科室內每位醫(yī)師3份以上運行病歷，按照《西平縣人民醫(yī)院住院病歷質量評價標準》，全面檢查運行病歷的書寫質量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內容，并對每一份運行病歷的質量形成總結性評價或點評。（2）運行病歷質量日常檢查：病歷質控員不定時隨機檢查運行病歷質量，記錄病歷質量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質量檢查反饋
2、抗生素應用
檢查合理應用抗生素情況，對治療性應用抗生素病例指證掌握情況
3、科室醫(yī)療安全不良事件的統(tǒng)計與分析
掌握醫(yī)療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。
4、檢查臨床路徑及按病種付費情況。
5、檢查輸血病歷輸血情況及醫(yī)囑書寫規(guī)范情況
6 檢查特殊檢查及治療登記情況
7、核心醫(yī)療制度專項檢查情況
檢查術前討論 、疑難病例討論、交接班記錄情況。
8、三級醫(yī)師授權執(zhí)行情況的調整與分析
檢查三級醫(yī)師查房記錄及簽名情況。
9、重大手術及特殊手術報告情況
10、院感相關指標的監(jiān)測和分析
檢查院感知識掌握情況，定期培訓
11、住院超
30天以及出院兩周和30天內再入院患者分析
12、質量檢查反饋的問題分析、整改及改進效果評估。
13、制定下次改進措施
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