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    1. 工傷損害賠償勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)

      時(shí)間:2024-07-23 13:50:54 申請(qǐng)書(shū) 我要投稿
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      工傷損害賠償勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)(通用7篇)

        在當(dāng)今社會(huì)生活中,有各項(xiàng)事務(wù)需要申請(qǐng)書(shū),在寫(xiě)作上,申請(qǐng)書(shū)也具有一定的格式。為了讓您不再為寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)頭疼,以下是小編幫大家整理的工傷損害賠償勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū),希望能夠幫助到大家。

      工傷損害賠償勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)(通用7篇)

        工傷損害賠償勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇1

        申請(qǐng)人:

        身份證號(hào):

        住址:

        被申請(qǐng)人:_______________建材有限公司

        地址:

        法定代表人:

        請(qǐng)求事項(xiàng):

        1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦2009年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

        2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

        事實(shí)與理由:

        申請(qǐng)人于2009年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作,并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同,但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走,工作至合同解除,被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,2010年4月10日中午時(shí)分,申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G825××號(hào)貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中,行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí),被一輛蘇G863××號(hào)重型自卸貨車(chē)撞到,并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷,后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元,被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活,需要專(zhuān)人照料日常生活,至今腿腳還行動(dòng)不便,病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定,市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了××人社工認(rèn)字[2010]第x號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū),認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷,2012年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【2012】xxx號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū),認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇,為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上,被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的`合法權(quán)益,為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。

        此致

      ××市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

        申請(qǐng)人:__________

        _______年 _____月 ______日

        工傷損害賠償勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇2

        申請(qǐng)人:王__,男,___年5月11出生,漢族,__市朝陽(yáng)區(qū)__公司職工,住__市__區(qū)__街道__樓__單元__號(hào),電話:_________

        被申請(qǐng)人:__市______有限責(zé)任公司

        地址:__市朝陽(yáng)區(qū)___街道___號(hào)

        法定代表人:李__職務(wù):董事長(zhǎng)

        電話:________郵編:____

        申請(qǐng)事項(xiàng)和理由:

        申請(qǐng)人王__訴被申請(qǐng)人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于____年__月__日已審理完結(jié),下達(dá)了[_____]_法民初字第___號(hào)民事判決書(shū),并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定,被告__市______有限公司在本判決書(shū)生效后__日內(nèi)賠償給王__工傷期間工資,醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)___萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬(wàn)元,至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),并加倍支付拖延履行期間的`債務(wù)利息,承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

      此致

      敬禮

        申請(qǐng)人:王__

        ____年__月__日

        附件:__人民法院民事判決書(shū)1份

        工傷損害賠償勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇3

        申請(qǐng)人:吉__,男,____年8月12日生,漢族。

        工作單位:__省__縣__公司。用工性質(zhì):聘任制。

        住址:__省__縣大槐樹(shù)鎮(zhèn)李堡村.

        被申請(qǐng)人: __省__縣__公司

        地址:__省__縣

        勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):

        1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。

        2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)105000元。具體如下:1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

        事實(shí)與理由:

        ___年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)__縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理,同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下,申請(qǐng)人于___年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。

        由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的'正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!

      此致

      敬禮

      __縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

        申請(qǐng)人(簽名):吉__

        ___年3月25日

        附件:

        1、申請(qǐng)書(shū)副本1份

        2、身份證復(fù)印證一份

        3、勞動(dòng)合同一份

        工傷損害賠償勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇4

        申請(qǐng)人:劉__,男,__年4月23日出生,漢族,住址:湖南省xxxxxx。

        被申請(qǐng)人:_____物流有限公司

        住所地:__市__區(qū)__路__號(hào)___房

        法定代表人:羅__

        仲裁請(qǐng)求:

        一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系,并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);

        二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個(gè)月);

        三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);

        四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付____年1月4日至____年7月15日的'醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;

        五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);

        六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);

        七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);

        八、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);

        以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。

        事實(shí)與理由:

        申請(qǐng)人劉__于____年8月入職被申請(qǐng)人____物流有限公司,工作崗位是搬運(yùn)工,月工資為4500元,但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。____年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí),劉__在公司倉(cāng)庫(kù)F1號(hào)庫(kù)內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下,當(dāng)時(shí)由120急救車(chē)接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為:一、重型開(kāi)放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請(qǐng)人無(wú)力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用,被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天,住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),需專(zhuān)人陪護(hù)。____年3月1日,申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。____年7月29日,申請(qǐng)人經(jīng)過(guò)__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí),護(hù)理等級(jí)為四級(jí),停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。

        基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定,為維護(hù)自己的合法權(quán)益,申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求,向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,請(qǐng)求早日依法裁決。

      此致

      敬禮

      __市__區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

        申請(qǐng)人:劉__

        工傷損害賠償勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇5

        申請(qǐng)人:王x,男,漢族,20xx年4月27日生,住河南省睢xxxxxxxxxx,身份證號(hào)碼411422xxxxxxxxxxxxx;聯(lián)系電話:137xxxxxxxxxx。

        被申請(qǐng)人:杭州某某工程有限公司,住所地XX市XX區(qū)xx路xx號(hào),法定代表人xxx,職務(wù)經(jīng)理。

        申請(qǐng)請(qǐng)求:

        1,請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系;

        2,請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)8523元;

        3,請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院伙食補(bǔ)貼1455元;

        4,請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)10476元;

        5,請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人停薪留工期間工資38400元;

        6,請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金33000元;

        7,請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性就業(yè)補(bǔ)助金22652元;

        8,請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性醫(yī)療補(bǔ)助金22652元;

        9,請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)鑒定費(fèi)300元;

        10,請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)交20xx年5月申請(qǐng)人進(jìn)入單位后至20xx年9月6日的社會(huì)保險(xiǎn)。

        以上合計(jì)為:137458元。

        事實(shí)和理由:

        20xx年5月左右申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人單位從事空調(diào)維修,雙方約定申請(qǐng)人的月工資底薪加提成,但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過(guò)銀行卡發(fā)放、部分是通過(guò)現(xiàn)金)。20xx年8月12日申請(qǐng)人在工作時(shí)由于不慎和空調(diào)室外機(jī)一并墜落至一樓公共通道,受傷后被送往XX市中醫(yī)院,經(jīng)診斷為高處墜落傷,肝破裂、雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等,并對(duì)骨折部位進(jìn)行了鋼板內(nèi)固定,20xx年11月8日病情穩(wěn)定后出院。20xx年7月9日再次入院對(duì)內(nèi)固定進(jìn)行拆除,左側(cè)舟狀骨內(nèi)固定未拆。被申請(qǐng)人支付了申請(qǐng)人的`部分醫(yī)療費(fèi)用。后經(jīng)認(rèn)定為工傷。其后在20xx年8月27日被認(rèn)定為八級(jí)工傷。申請(qǐng)人于20xx年9月6日依法和被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系,同時(shí)要求落實(shí)工傷待遇。

        申請(qǐng)人在受傷后,多次要求單位落實(shí)申請(qǐng)人工傷待遇等,但是被申請(qǐng)人只是繳納了醫(yī)藥費(fèi)等費(fèi)用,對(duì)申請(qǐng)人其他要求未能達(dá)成一致。申請(qǐng)人現(xiàn)根據(jù)勞動(dòng)法等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī),向貴委員會(huì)提出申請(qǐng),并判裁如所請(qǐng)。

        此致

      勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

        申請(qǐng)人:

        日期:

        工傷損害賠償勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇6

        申訴人:_________________,男,漢族,__________年_____月_____日出生,

        身份證號(hào):_________________

        住住址:_________________

        通訊方式:_________________

        代理人;__________,__________律師事務(wù)所律師

        電話:_________________

        被訴人:_________________有限公司(勞務(wù)派遣單位)

        法定代表人:_________________職務(wù):_________________總經(jīng)理

        住所地:_________________

        通訊方式:_________________

        被訴人:_________________建設(shè)工程有限公司(用工單位)

        法定代表人:_________________職務(wù):_________________總經(jīng)理

        住所地:_________________

        電話:_________________

        申請(qǐng)事項(xiàng):

        1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)____________元。

        2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書(shū)確認(rèn))

        3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。

        3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開(kāi)始參保至今的.社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

        4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資,即__________月的工資賠償共計(jì)_________________元的賠償。

        5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

        6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工資_________________元

        事實(shí)與理由:

        為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益,懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

      此致

      __________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

        申訴人:_________________

        _____________年_____月__________日

        附:

        1、《勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)》副本2份

        2、《證據(jù)清單》一份

        工傷損害賠償勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇7

        申請(qǐng)人:xxxx,男,漢族,現(xiàn)年x歲。

        申請(qǐng)人:xxxx,女,漢族,系xxxxx妻子

        請(qǐng)求事項(xiàng):xxxxx

        1、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人住房損失進(jìn)行鑒定。

        2、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人房屋損失原因進(jìn)行鑒定。

        事實(shí)及理由:xxxxx

        申請(qǐng)人xxxxx、xxxxx訴xxxxx等損害賠償糾紛一案訴至xx人民法院,貴院已經(jīng)立案。本案的被告xxxxx等的行為已經(jīng)對(duì)申請(qǐng)人家庭住房造成損壞,現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國(guó)有關(guān)法律規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的'合法權(quán)益,申請(qǐng)人申請(qǐng)對(duì)自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

      此致

      xxx人民法院

      申請(qǐng)人:xxxxx

        xxxx年x月x日

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