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關(guān)于如何寫醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理申請(qǐng)書
醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理申請(qǐng)書
編 號(hào)：
患 者 身份證號(hào) 與患者關(guān)系
申請(qǐng)人 姓名 身份證號(hào) 與患者關(guān)系
性別 住 址
年齡 單 位
民族 聯(lián)系電話
申 請(qǐng) 時(shí) 間
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱
醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址
有關(guān)事實(shí)：
請(qǐng)求理由：
具體請(qǐng)求：
備 注：患者及家屬向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理時(shí)填寫此表。
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