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醫(yī)院個人委托書（通用12篇）
委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時需出具委托人的法律文書叫委托書。在不斷進(jìn)步的社會中，越來越多的事務(wù)需要用到委托書，你寫委托書時總是無從下手？以下是小編收集整理的醫(yī)院個人委托書（通用12篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫(yī)院個人委托書 1
茲患者_(dá)_____因__________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：____________
身份證號：______________________
電話：___________________________
委托人：_________________________
身份證號：______________________
電話：___________________________
______年______月______日
醫(yī)院個人委托書 2
茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國，確實無法親自____________，特委托:______代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：__________________，以供__________________之用。
此致醫(yī)院
戶籍地：__________________
代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。
受委托人：____________身份證號：__________________
戶籍地：________________________
電話：__________________________
______年______月______日
醫(yī)院個人委托書 3
患者姓名：______;性別：______;年齡：______;病歷號：_____
委托人(患者本人)：____________性別：______年齡：________
有效證件號碼：_______________住址：______
受托人：_____________________性別：______年齡：_________
聯(lián)系電話：___________________
有效證件號碼：_______________住址：_____________________
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的'簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：_________(手印)______年______月______日
受托人簽名：_______(手印)______年______月______日
醫(yī)院個人委托書 4
姓名：______
性別：______
年齡：______
住院號：______
委托人(患者本人)：______
性別：______
年齡：________
有效證件號碼：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______
性別：______
年齡：_____
聯(lián)系電話：___________________________
有效證件號碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的'一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：______(或手印)
______年______月______日______時______分
受托人簽名：______(或手印)
______年______月______日______時______分
醫(yī)師簽名：________
談話地點：______年______月______日______時______分
醫(yī)院個人委托書 5
姓名：______性別：______年齡：______住院號：______
客戶(患者本人)：______性別：______年齡：________
有效證件號：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性別：______年齡：_____
聯(lián)系電話：___________________________
有效證件號：______________________
住址：_______________________________
與病人的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______因病住院。在住院期間，我鄭重委托所有關(guān)于疾病的.通知和診斷和治療過程中需要簽署的知情同意書______作為我的代理人，在住院期間行使知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字程序，全權(quán)代表我簽字，被委托人的簽字視為我的簽字。
受托人簽署同意書后的后果由患者自行承擔(dān)。
患者簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分
受托人簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分
醫(yī)師簽名：________
談話地點：______年______月______日______時______分
醫(yī)院個人委托書 6
茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)，真的不能親自出國。____________，特委托:______申請材料的范圍為：__________________，以供__________________之用。
此致醫(yī)院
戶籍地：__________________
我承認(rèn)代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的所有相關(guān)文件，由此產(chǎn)生的.權(quán)利和義務(wù)由委托人享有和承擔(dān)。
受委托人：____________身份證號：__________________
戶籍地：________________________
電話：__________________________
______年______月______日
醫(yī)院個人委托書 7
甲方：（委托方）姓名：_____________________________
身份證號碼：_____________________________
戶口所在地：_____________________________
聯(lián)系電話：_____________________________
乙方：（被委托方）姓名：_____________________________
身份證號碼：_____________________________
聯(lián)系電話：_____________________________
工作單位：_____________________________
依據(jù)《中華人民共和國合同法》相關(guān)規(guī)定以及委托方和被委托方之間的約定，經(jīng)協(xié)商一致，訂立本委托書。
一、委托事項
甲方委托乙方代辦：_____________________________________________
二、委托期限
委托期限為從簽署本委托書之日起_______（天/月/年），至_______（天/月/年）止，如有變動或延期，須另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。
三、約定事項
1.乙方有權(quán)根據(jù)甲方的委托代為處理所委托的事項，并應(yīng)盡到謹(jǐn)慎、勤勉、忠實的'義務(wù)。
2.委托期間，乙方有權(quán)獲取甲方必要的文件、信息，以便代辦委托事項。
3.乙方應(yīng)在規(guī)定期限之前，將處理委托事項的結(jié)果及相關(guān)文件、信息等向甲方及時通報。
4.如因乙方疏忽堪失或違反約定而致甲方損失的，應(yīng)賠償甲方的損失。
5.委托事項所需的費用由甲方承擔(dān)，具體金額為：人民幣_______元整，乙方將依照相關(guān)規(guī)定收取委托費。
6.本委托書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
7.本委托書在雙方簽章后生效。
甲方：_____________________________ 乙方：_____________________________
�。ê灻�/蓋章 ） ______________________（簽名/蓋章）________________________
日期： _____________________________ 日期：_____________________________
醫(yī)院個人委托書 8
茲患者_(dá)__________因______________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：身份證號：電話：
委托人：身份證號：電話：
年 月 日
醫(yī)院個人委托書 9
科室：__________
床號：__________
住院號：_________
患者姓名：_________
性別：_________
年齡__________歲，因__________________來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的'建議。
住院期間我委托__________________負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。_________代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手�。篲________身份證號：_________住址：
聯(lián)系電話：
簽具日期：_________年_________月_________日_________時_________分
代理人簽名（手�。篲________身份證號：_________住址：
聯(lián)系電話：_________與患者關(guān)系：
簽具日期：_________年_________月_________日_________時_________分
醫(yī)院個人委托書 10
委托人：
受托人：
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的`知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
委托人：
受托人：
日期：
醫(yī)院個人委托書 11
委托人：_____________________________
身份證號碼：_____________________________
聯(lián)系電話：_____________________________
住址：_____________________________
受托人：_____________________________
聯(lián)系電話：_____________________________
住址：_____________________________
因本人身體不適，需要進(jìn)行一系列醫(yī)療檢查和治療，現(xiàn)特委托受托人代表本人進(jìn)行以下醫(yī)療事宜：
1.在醫(yī)院進(jìn)行全面的身體檢查，包括但不限于CT、B超、血常規(guī)等項目；
2.在醫(yī)院接受醫(yī)生治療、觀察和病歷記錄；
3.在醫(yī)院購買所需藥品或器械；
4.在必要時與醫(yī)院或保險公司協(xié)商相關(guān)事宜，并代表本人簽署相關(guān)合同或協(xié)議。
以上授權(quán)范圍僅限于委托人進(jìn)行本次醫(yī)療行為的.必要性和緊急性。如受托人需要超出以上授權(quán)范圍的行為，則須經(jīng)過委托人事先書面同意。
本委托書從簽訂之日起至治療結(jié)束之日止，一經(jīng)簽署即為有效。委托人保證本委托書所載的內(nèi)容真實有效，并保證委托人或其家屬全權(quán)委托受托人進(jìn)行此次醫(yī)療治療行為。
委托人簽字：_____________________________ 日期：_____________________________
受托人簽字：_____________________________ 日期：_____________________________
醫(yī)院個人委托書 12
榕江縣中醫(yī)院：
茲患者_(dá)__________因______________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。
委 托 人 簽 名：
年月 日
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