索賠申請書（通用15篇）
在眼下市場經(jīng)濟(jì)活躍的社會，申請書起到的作用越來越大，我們在寫申請書的時(shí)候需要注意問題。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，下面是小編收集整理的索賠申請書，歡迎閱讀與收藏。
索賠申請書 1
____保險(xiǎn)股份有限公司____分公司：
我（司）在貴司承保的____險(xiǎn)。于____年____月____日發(fā)生________________事故�，F(xiàn)我（司）在____________提出索賠。
我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項(xiàng)后，貴司就前述保險(xiǎn)事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。
請貴司以進(jìn)行賠付。
開戶行：________________
戶名：________________
帳號：________________
索賠人：________
索賠日期：____________
索賠申請書 2
____________：
根據(jù)施工合同條款___條的規(guī)定，由于_______________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準(zhǔn)。
索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過：____________
索賠金額的`計(jì)算：____________
申請人：____
__年__月__日
索賠申請書 3
__保險(xiǎn)公司：
我叫___，年齡_歲，所在學(xué)校____ 。__年_月_日_時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____，因我辦理貴司保險(xiǎn)，（保險(xiǎn)單號__，保險(xiǎn)名__，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請人___
__年__月__日
索賠申請書 4
__________年__________月__________日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人__________(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收，設(shè)備于_________年_____月_____日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的'違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：
破損部位及程度__________費(fèi)用(元)
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆_______________
溫室：合頁部分及四個(gè)邊角破裂_______________
橫梁：中間部分壓損_______________
電機(jī)上罩_________________
包裝箱_________________
修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)_________________
設(shè)備修理人工費(fèi)_______________
費(fèi)用合計(jì)_______________
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用，7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
____________________________有限責(zé)任公司
______________年___________月___________日
索賠申請書 5
賠償請求人：_______________
委托代理人：_______________
賠償請求人因______________________________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱）于______年______月______日錯(cuò)誤做出的`______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請求賠償。
具體賠償請求是：_____________________________________________
請求賠償?shù)氖聦?shí)和理由是：_____________________________________
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
索賠申請書 6
___保險(xiǎn)公司：
我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學(xué)九年級學(xué)生___(男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))的父親，被保險(xiǎn)人___在___醫(yī)院被確診患______病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于____年_月__日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人___的母親___，女，系__縣___鎮(zhèn)___村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險(xiǎn)人___的'保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理
申請人：_____________
_____年_____月_____日
索賠申請書 7
索賠申請方信息：______
收貨方托運(yùn)單號：_____
索賠人姓名______
聯(lián)系號碼：______
起運(yùn)城市_______
公司名稱_______
傳真____
發(fā)貨日期：_年
_____月15日電子郵件保價(jià)聲明價(jià)值
人民幣5000元
托運(yùn)貨物清單請列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息（若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單）
損失貨物清單請列明本次托運(yùn)過程中受損貨物的詳細(xì)信息（若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單）
丟失全部部分√破損潮濕污染
在您的索賠得到解決前請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表即可。
下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請盡快提交對應(yīng)的.文件。
1、托運(yùn)書
2、運(yùn)單
3、貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等）
4、貨損照片
5、索賠人身份證復(fù)印件
6、索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書（收貨人索賠時(shí)）
視案件具體情況，我司有權(quán)要求進(jìn)一步資料。
本人茲聲明，上述事實(shí)的。陳述完全屬實(shí)。
簽名蓋章____
索賠日期：__年___月___日
索賠申請書 8
賠償請求人：________，男，漢族，___年___月__日出生，貴州省__縣人。住__縣__鎮(zhèn)__村__組__號。聯(lián)系電話：___
委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮(zhèn)__路。
法定代表人：_____職務(wù)：檢察長。
請求事項(xiàng)：
1、請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)________縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯(cuò)誤關(guān)押申請人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金(310天__200.69元/天)62213.90元;
2、請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實(shí)與理由：
申請人原系________縣__水泥廠的負(fù)責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向________縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。__縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，________縣人民檢察院便對申請人進(jìn)行立案調(diào)查，并于____年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員__予以刑事拘留，后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間，檢察機(jī)關(guān)的辦案人員多次對申請人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯(cuò)誤關(guān)押了310天之后，20__年6月11日，申請人及馮__均被撤銷案件，無罪釋放。現(xiàn)________縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)。可________縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無果。為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的.，作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計(jì)算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請，請求進(jìn)行國家賠償。
申請人：_____________
_____年_____月_____日
索賠申請書 9
尊敬的_______________
我項(xiàng)目部承擔(dān)的_______________項(xiàng)目，在_______________過程中，因受_______________因素的`影響，導(dǎo)致_______________該項(xiàng)目停工_______________天，鑒于該項(xiàng)目為關(guān)鍵項(xiàng)目，此次停工，將會導(dǎo)致整個(gè)工程直線工期延長__________天。根據(jù)專用合同條款第__________條，現(xiàn)申請工程延期__________天，由此帶來的費(fèi)用增加，我項(xiàng)目部將另行申報(bào)。
一、停工事件及其原因
二、停工對直線工期的影響
項(xiàng)目部總經(jīng)理(或總工程師)：_________________
__________年__________月__________日
索賠申請書 10
申請人：____，女
____年___月__日生
住址：____，身份證號碼：_______
電話：____。
申請事項(xiàng)：
支付申請人保險(xiǎn)賠償款___元。
事實(shí)與理由：
____年__月17日上午9時(shí)許，申請人經(jīng)__車主___許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷___（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)__醫(yī)院搶救無效死亡。__公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與___的`父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償___的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)___元。根據(jù)___車主__與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對申請人賠償___父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。
此致
中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司xx支公司
申請人：___
____年___月______日
索賠申請書 11
__保險(xiǎn)公司：
我叫__，男，身份證號碼是：__，系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學(xué)九年級學(xué)生（男，身份證號碼是：__，__年__月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）的父親，被保險(xiǎn)人在__醫(yī)院被確診患病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于__年__月__日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人母親__，女，系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，身份證號碼：__，辦理被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理。
此致
敬禮！
申請人：__
__年__月__日
索賠申請書 12
______省______市______鎮(zhèn)村委
我叫___，男，漢族，___年___月______日出生，家住___市___鎮(zhèn)___村，身體殘疾，在小的時(shí)候生了一場高燒不退所導(dǎo)致的小兒麻痹癥，右半個(gè)身體不能自理，致使家庭導(dǎo)致困難，年收入還不能維持基本生活，又沒有勞動(dòng)能力或固定的生活來源，常常是吃了上頓沒有下頓，生活特別艱苦。
幸好，我聽說我的.這種情況可以申請低保，心里非常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有黨能救我于水火之中。于是，幾經(jīng)思考，特向黨申請低保，以度過艱苦的時(shí)日。
我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我解決實(shí)際困難，解決我的生活危機(jī)，向我伸出援助之手。請求政府根據(jù)，《農(nóng)村低�！方o予我最低的生活保障。
此致
敬禮!
申請人：
______年______月______日
索賠申請書 13
報(bào)案號碼：_________
被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人_________
牌照號碼_________車輛廠牌型號_________
交強(qiáng)險(xiǎn)保單號碼 _________商業(yè)險(xiǎn)保單號碼_________
出險(xiǎn)時(shí)間_________年_________月_________日_________時(shí)_________分出險(xiǎn)地點(diǎn)_________省
出險(xiǎn)原因_________出險(xiǎn)駕駛員_________
出險(xiǎn)經(jīng)過及損失情況：_________
茲聲明本索賠申請書是本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人_________就本次事故向貴司提出索賠的正式書面憑證，所填寫的內(nèi)容以及提供的索賠資料均真實(shí)有效，沒有任何虛假和隱瞞，否則，承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。
本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人_________確認(rèn)：保險(xiǎn)人受理報(bào)案、現(xiàn)場查勘、定損、參與訴訟、進(jìn)行抗辯、向被保險(xiǎn)人提供專業(yè)建議等行為均不構(gòu)成保險(xiǎn)人對本次事故承擔(dān)賠償責(zé)任的承諾。
本次事故如屬保險(xiǎn)賠償責(zé)任范圍，請將相應(yīng)賠款劃入以下被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人_________的`銀行賬戶中。對本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人_________不具有受領(lǐng)權(quán)而獲得的保險(xiǎn)賠款及相關(guān)款項(xiàng)，中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司有權(quán)向本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人_________追索，在任何情況下，若因中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司支付的賠款金額或賠付對象有誤，本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人均同意無條件將相關(guān)款項(xiàng)全額返還予中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司。
賬戶戶名 _________賬戶所屬省份_________賬戶所屬城市_________
開戶銀行___________________________銀行賬號_________
被保險(xiǎn)人電話：手機(jī)__________其他__________
索賠權(quán)益人電話：手機(jī)__________其他__________
被保險(xiǎn)人證件類型及號碼：_________
索賠權(quán)益人證件類型及號碼：_________
被保險(xiǎn)人地址及郵編：_________
索賠權(quán)益人地址及郵編：_________
送交單證人姓名 _________證件類型及號碼_________
送交單證人電話：手機(jī)__________其他__________
被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人簽章：_________
_________年_________月 _________日
索賠申請書 14
申請人：__，女，1971年12月23日生，住址：_________號，身份證號碼：_____，電話：___。
申請事項(xiàng)：
支付申請人保險(xiǎn)賠償款301600元。
事實(shí)與理由：
20xx年11月17日上午9時(shí)許，申請人經(jīng)贛____車主涂全南許可，在自家家門口駕駛，該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美(農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上)，經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)301600元。根據(jù)贛____車主涂全南與貴公司簽訂的.《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。
申請人：____
__年__月__日
索賠申請書 15
申請人：______，男，______年______月______日生，漢族，住______市______區(qū)______街______號______房。
申請事項(xiàng)：請求______人民保險(xiǎn)公司______市______支公司按照機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單的約定向申請人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。
事實(shí)與理由：
______年______月______日______時(shí)______分，申請人______駕駛粵______號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵______號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人______，______受傷的交通事故。______市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：
一、申請人______駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。
二、______駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。
三、乘車人______，______不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請人向______市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的.醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報(bào)價(jià)單，貴司告知申請人，申請人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。
貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。
傷者_(dá)_____，______直到______年______月才向______市______區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔(dān)______元，并對總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)______元，并對總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請人向______市______人民法院提起上訴，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請人承擔(dān)______元，并對總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)______元，并對總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結(jié)后再對車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。
申請人：______
______年______月______日
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