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住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度
在我們平凡的日常里，越來越多地方需要用到制度，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范。大家知道制度的格式嗎？以下是小編收集整理的住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度1
一、病歷質(zhì)量書寫要求:
1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當(dāng)時(shí)完成,住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成,急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進(jìn)行油泵復(fù)印,并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》)。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成�？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng)特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄,必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間(到時(shí)、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級護(hù)理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改,錯字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應(yīng)可辨認(rèn),不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實(shí)病人知情同意權(quán),凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的'賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng),對一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時(shí)附在病程錄中。
5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。
二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定
1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》(20xx版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。
2、對于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào)。
4、對不合格病歷實(shí)行登記制度,年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎懲依據(jù)。
住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度2
附屬醫(yī)院病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)、反饋制度
1、醫(yī)院病歷在病案管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行全程質(zhì)量監(jiān)控,設(shè)立環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制,定期對運(yùn)行病歷和歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量抽查和開展評比。
2、病歷書寫質(zhì)量應(yīng)以《江西省病歷書寫規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。各科環(huán)節(jié)質(zhì)控員每月對本科住院病歷進(jìn)行二次質(zhì)量檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)在科室會上進(jìn)行通報(bào)和組織整改。
3、院終末質(zhì)控員每天對各科出院歸檔病歷進(jìn)行檢查,對不符合要求的,當(dāng)即反饋至本人知曉,督促整改,將檢查情況予以記錄。
4、出院病歷移送病案室前,須先由科主任審查評分后再行移交病案室,由終末質(zhì)控員進(jìn)行終末質(zhì)量檢查,凡不符合規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的'應(yīng)及時(shí)通知責(zé)任醫(yī)師來病案室補(bǔ)記,直到符合標(biāo)準(zhǔn)為止。
5、院質(zhì)控辦每月對運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,每月最后一周召開各科環(huán)節(jié)質(zhì)控員工作會議,將各科病歷書寫存在的問題以書面"病歷質(zhì)量月反饋表"的形式通知各科,各科必須在三天內(nèi)將整改落實(shí)情況填寫在反饋表中,返還院質(zhì)控辦。
6、院質(zhì)控辦對病案質(zhì)量檢查后進(jìn)行質(zhì)量評定,劃分等級并進(jìn)行登記,每月將檢查結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)并向分管院長匯報(bào),并在每月第二周全院中層干部會上進(jìn)行點(diǎn)評、通報(bào)。
7、病案管理委員會每季組織病歷質(zhì)量檢查、評比,并通過會議進(jìn)行點(diǎn)評、通報(bào),檢查評比結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員個(gè)人獎懲掛鉤。
住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度3
一、目的
完善醫(yī)療文件構(gòu)成及書寫規(guī)范，提高病歷質(zhì)量水平，以提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量。
二、范圍
適用于與病歷書寫質(zhì)量相關(guān)的全部工作。
三、內(nèi)容
1、在質(zhì)控科主任的'領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院住院病歷質(zhì)量的控制管理工作。
2、每月至少對全院的住院運(yùn)行病歷的質(zhì)量進(jìn)行一次隨機(jī)檢查。重點(diǎn)檢查疑難危重病例、重大(特甲類)手術(shù)病例、技術(shù)指標(biāo)病例及死亡病例。
3、參加醫(yī)院組織的“院長大查房”和質(zhì)控科等有關(guān)職能部門組織的病歷或醫(yī)療文書檢查活動，對存在的問題及時(shí)向科室反饋，提出整改意見和整改時(shí)限，并對整改結(jié)果進(jìn)行復(fù)查。
4、每月上旬以書面形式向質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)部、主管院長報(bào)告上一月全院歸檔病歷的整體情況。
6、針對病歷質(zhì)量檢查中存在的問題，每季度舉辦一次提高病歷書寫質(zhì)量的展評、培訓(xùn)和講座。
7、對醫(yī)保和農(nóng)合病歷質(zhì)量的審核中，凡達(dá)不到出科歸檔或未按照國家和地方政府有關(guān)規(guī)定使用藥物的不規(guī)范病歷，則立即給予糾正。
四、支持性文件
1、《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)生部20xx年版)
2、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》(20xx年版)
3、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》(衛(wèi)生部20xx年版)
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