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轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書（通用8篇）
在現(xiàn)在的社會生活中，男女老少都可能需要用到協(xié)議書，簽訂協(xié)議書能夠保證雙方合作愉快。一般協(xié)議書是怎么起草的呢？以下是小編幫大家整理的轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書 篇1
一、患者姓名性別年齡 。
二、患者或家屬須知以下情況，同意轉(zhuǎn)運請簽字。
1、我要求此車將我患者送往。
2、已知曉患者危重，搬動和轉(zhuǎn)運途中由于條件有限，隨時存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家屬表示理解，并由患方自行承擔責任，與此車及醫(yī)護人員無關。
3、其它：
4、轉(zhuǎn)運前先簽轉(zhuǎn)運協(xié)議，并繳納轉(zhuǎn)運費用。
5、協(xié)議內(nèi)容患者家屬已充分了解，同意履行該協(xié)議。
患者或家屬簽名與病人關系。
醫(yī)生簽名：
年 月 日
轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書 篇2
根據(jù)患者和患者家屬的請求，甲方為乙方提供救護車轉(zhuǎn)運患者的便利服務，雙方經(jīng)協(xié)商簽訂以下協(xié)議：
一、患者姓名_____________性別_____ 年齡________
隨車家屬或陪同：_____________,______________,等___________人。
二、起始地和目的地：從_________________轉(zhuǎn)送到________________，
預計單程_________________公里，往返_____________公里。
最終以救護車里程表為準。
三、長途轉(zhuǎn)送病人收費標準如下：
1、救護車費：5元/公里，（均往返計費）。
2、其他項目費用：需要甲方委派護送醫(yī)護人員，按醫(yī)生200元/天，護士100元/天收取人員費用。按物價局規(guī)定的收費標準執(zhí)行。
3、轉(zhuǎn)運途中的過路過橋等費用另行收費。
4、花都區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)送：車費每次200元，其它費用如醫(yī)護人員、氧氣藥品等按實際發(fā)生收取。
四、乙方患者或家屬已經(jīng)知道以下情況，同意以下條款并簽字為憑：
1、 已知曉患者病情危重，轉(zhuǎn)送途中由于條件所限，隨時存在病情加重，甚至死亡的'可能。乙方表示如果出現(xiàn)以上情況與甲方無任何責任和關系。
2、 甲方救護車只配備氧氣和常規(guī)急救藥品等醫(yī)用材料，每次出車前由甲方專人負責清點和管理。乙方中途使用，按國家規(guī)定收取基本費用。
3、轉(zhuǎn)運前先簽訂轉(zhuǎn)運協(xié)議，并按規(guī)定預先收取預算費用的80%，到達目的地后，根據(jù)實際里程結算，同時填寫結算單（結算單附后）。
預收人民幣大寫____________￥ ____________ 。
4、協(xié)議內(nèi)容患者或家屬已充分了解，同意履行該協(xié)議。
五、乙方必須實際轉(zhuǎn)運病人，不得以轉(zhuǎn)送病人的名義進行任何其它運輸，特別是不得從事涉嫌違法運輸。甲方司機或隨車人員如發(fā)現(xiàn)乙方涉嫌違法，有權隨時終止協(xié)議，并向門診部領導和公安機關匯報，所收取的預付款不予退回。
六、在運輸途中，乙方需注意安全，不得讓甲方司機飲酒，不得指揮甲方司機違章駕駛和違章作業(yè)，如因此對患者帶來損傷或發(fā)生與第三方的糾紛，甲方概不負，乙方還應賠償甲方相關損失。但如果因為甲方司機違章駕駛和違章作業(yè)帶來的一切后果由甲方承擔。
七、違約責任
1、甲方未按規(guī)定履行責任，應賠償乙方受到的損失。
2、乙方未按規(guī)定履行責任，應賠償甲方受到的損失，還應承擔自身損失部分。
八、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。到達目的地后協(xié)議終止。
甲方： 負責人： 司機： 聯(lián)系電話：
乙方：患者________或家屬簽名____________與病人關系_________ 聯(lián)系電話：
身份證復印件：
年 月 日
結算清單：
本次轉(zhuǎn)送任務已完成，實際單程______________公里，往返___________公里。 費用結算如下：
本次轉(zhuǎn)運費用應收_______________元，預收________________元，
最終收取乙方人民幣大寫_________________________￥_________
最終退回乙方人民幣大寫_________________________￥_________
以上費用全部結清無異議。
患者或家屬簽字_________，
司機簽字_______。
年 月 日
轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書 篇3
甲方（單位）：
乙方（工人）：
經(jīng)省人民醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，市社保局批準小王同志轉(zhuǎn)北京醫(yī)院治療癲癇疾病，轉(zhuǎn)診時限為2個月。為妥善解決乙方轉(zhuǎn)院事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、乙方轉(zhuǎn)診治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準 ，超出范圍的`項目及藥品費用由乙方承擔。
二、乙方轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的門診醫(yī)療費、住院醫(yī)療費由甲方先期墊付。本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用甲方概不負責。
三、為便于轉(zhuǎn)院后能及時報銷醫(yī)療費，乙方應將有關醫(yī)療證明保存好，包括出院證明、每日費用清單、費用結算清單、住院明細清單、收費單據(jù)等憑據(jù)。
四、乙方轉(zhuǎn)院陪護人數(shù)不得超過2人，護理人員當?shù)毓蛡蛟瓌t上為一人。
五、乙方及陪護人員伙食補助由甲方按照本單位因公出差伙食補助標準發(fā)給，按自然天數(shù)實行定額包干每人每天50元。
六、乙方陪護人住宿費由甲方按照本單位因公出差住宿標準，每人每天在150元以內(nèi)憑據(jù)報銷。
七、交通費根據(jù)乙方及陪護人員因轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用計算憑據(jù)報銷（只報銷往返兩次），交通費應當以正式票據(jù)為憑據(jù)報銷，有關憑據(jù)應當與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。
八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽訂之日起生效。
甲方（簽章）： 乙方：
代表人： 代表人：
時間： 時間：
轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書 篇4
甲方：
乙方：
為提高醫(yī)院服務質(zhì)量，推動醫(yī)院衛(wèi)生服務工作全面開展，確保人民群眾醫(yī)療安全，甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商，就開展醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務合作達成如下協(xié)議：
1、乙方在開展醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中，凡遇危、急、難、重癥病人，不宜在乙方處診治時，應及時與甲方聯(lián)系，并轉(zhuǎn)送到甲方診治或請甲方會診。
2、乙方限于功能定位和醫(yī)療條件而不能開展的診療、檢查項目，應優(yōu)先介紹患者來甲方處診療和檢查。
3、甲方對乙方轉(zhuǎn)送的急、危、重病人，應及時組織會診處理，開通“綠色通道”，為病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷的.服務。
4、甲方定期組織醫(yī)療專家去乙方協(xié)助工作，以互相促進，共同提高。
5、甲方應及時向乙方提供所轉(zhuǎn)送病人的有關診療資料，推薦需后續(xù)康復治療的病人去乙方。
6、乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛時，應由乙方全權處理，甲方盡力提供技術上的幫助，協(xié)助乙方。
7、其它未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商解決。．
9、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報衛(wèi)生局一份。
甲方： 代表簽字：
乙方： 代表簽字：
簽約日期：
轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書 篇5
甲方：
乙方：
一、乙方將疑難、危重病員轉(zhuǎn)至甲方進行進一步診治。
二、遇有符合上轉(zhuǎn)條件的患者，在征得患者及其親屬同意的`基礎上，乙方有義務將患者轉(zhuǎn)診甲方。
三、乙方醫(yī)生通過撥打 進行預約就診。
四、甲方接到乙方預約診療信息后，要及時根據(jù)病情安排相關預約診療事宜。
五、急危重癥患者轉(zhuǎn)診時，乙方需派專人護送并向甲方接診醫(yī)生說明病人病情，并提供相關的檢查、治療資料。
六、對乙方轉(zhuǎn)來的病人甲方要做好登記。
七、對乙方上轉(zhuǎn)來的患者甲方實行免收掛號費、實行優(yōu)先就診、檢查、優(yōu)先安排住院的服務。
八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有相同效力。
九、本協(xié)議期限為年，雙方簽字生效，協(xié)議到期前2個月，如雙方均有意向，可續(xù)簽協(xié)議。
協(xié)議有效期為： 年 月 日至 年 月 日
甲方（公章）： 乙方（公章）：
甲方代表人簽名： 乙方代表人簽名：
年 月 日 年 月 日
轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書 篇6
甲方：
乙方：
根據(jù)上級有關文件精神，推進社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)涵建設，提高服務質(zhì)量，為居民提供安全、有效、便捷、價廉、連續(xù)的服務。在自愿的基礎上，甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，達成如下合作協(xié)議：
一、甲方在開展社區(qū)衛(wèi)生服務過程中，凡遇符合社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)指針的患者，在患者自愿的.前提下，應及時轉(zhuǎn)到乙方進一步診治。
二、乙方對甲方轉(zhuǎn)送的符合社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)指針的患者，特別是急、危、重患者和高危孕婦，應優(yōu)先組織會診處理和安排住院，為患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務。
三、在患者自愿的前提下，乙方將居住在甲方服務范圍的符合社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)指針的患者轉(zhuǎn)到甲方接受相關后續(xù)治療和服務。
四、雙方應嚴格按照上級主管部門的規(guī)定和要求，開展雙向轉(zhuǎn)診工作。及時向?qū)Ψ教峁┺D(zhuǎn)送患者的相關診療資料，下轉(zhuǎn)患者要提供后續(xù)治療方案。
五、其他未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商解決。
六、本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各一份，報縣衛(wèi)生局各一份。
七、本協(xié)議雙方簽字后生效
甲方（公章）： 乙方（公章）：
甲方代表人簽名： 乙方代表人簽名：
年 月 日 年 月 日
轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書 篇7
為進一步規(guī)范重性精神疾病患者的管理，提高合作醫(yī)院患者的治療管理水平和醫(yī)療資源利用效率，體現(xiàn)分級管理的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商決定，建立雙向轉(zhuǎn)診關系。為了規(guī)范各自行為，現(xiàn)簽定協(xié)議如下：
甲方：
乙方：
一、甲方責任
1、由防�？疲ㄖ匦跃窦膊」芾砜疲﹨f(xié)調(diào)雙向轉(zhuǎn)診工作，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，明確服務流程，確保服務質(zhì)量；
2、對各醫(yī)療服務機構轉(zhuǎn)來的病人要認真進行登記，并安排專人及時將患者送至病區(qū)或門診；
3、對各醫(yī)療服務機構轉(zhuǎn)來的患者實行優(yōu)先就診；
4、對各醫(yī)療機構上報的疑似精神病患者，羅源縣精神病醫(yī)院要及時派�？漆t(yī)生確診，需住院的病人，按照《雙向轉(zhuǎn)診管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。若入院3日后確診為非精神病，由羅源縣精神病醫(yī)院聯(lián)系各醫(yī)療服務機構將患者送回；
5、對經(jīng)住院治療后病情好轉(zhuǎn)且符合下轉(zhuǎn)條件的患者應及時聯(lián)系患者所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)服務中心，轉(zhuǎn)回各醫(yī)療服務機構進一步康復治療。下轉(zhuǎn)病人時，由主管醫(yī)生填寫《雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單》和《出院信息單》，向各醫(yī)療服務機構提供患者治療情況說明，轉(zhuǎn)回各醫(yī)療服務機構的后續(xù)治療、康復方案及診治醫(yī)生簽名等材料。
二、乙方責任
1、各級精防人員要熟悉羅源縣白塔衛(wèi)生院的基本情況；
2、遇有符合轉(zhuǎn)診指征的患者，在征得患者家屬同意的'基礎上，有義務將患者轉(zhuǎn)診至羅源縣精神病醫(yī)院，不得索取任何費用；
3、肇事肇禍患者需在征得家屬同意后，聯(lián)系當?shù)嘏沙鏊�，由派出所工作人員、精防人員及家屬一起將患者送至羅源縣精神病醫(yī)院。發(fā)生嚴重藥物不良反應的患者轉(zhuǎn)診時必須謹慎，應第一時間就地處理，轉(zhuǎn)院時需派專人護送，并向接診醫(yī)生說明病人病情并提供相關資料；
4、發(fā)現(xiàn)疑似精神病人，各醫(yī)療服務機構要及時填寫《異常行為線索調(diào)查表》，并及時報羅源縣精神病醫(yī)院防保科（重性精神疾病管理科）。若出現(xiàn)肇事肇禍現(xiàn)象的疑似精神病人，可在征得家屬同意后聯(lián)系當?shù)嘏沙鏊�，由家屬、派出所、各醫(yī)療機構精防人員一起將患者送至羅源縣精神病醫(yī)院；
5、上轉(zhuǎn)病人時各醫(yī)療服務機構要及時報羅源縣精神病醫(yī)院防保科（重性精神疾病管理科），并填寫《雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單》，詳細填寫患者的基本情況等，由轉(zhuǎn)診醫(yī)師簽字并加蓋公章；
6、對上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回醫(yī)療服務機構的患者，進行后續(xù)治療和康復指導，做好相關銜接工作。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
本協(xié)議有效期： 年 月 日至 年 月 日
甲方（公章）： 乙方（公章）：
甲方代表人簽名： 乙方代表人簽名：
年 月 日 年 月 日
轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書 篇8
甲方：
乙方：
為進一步提高患者的治療管理水平，體現(xiàn)分級診治的原則，提高醫(yī)療資源利用效率，按照雙向轉(zhuǎn)診有關規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商決定，建立對口支援預約轉(zhuǎn)診協(xié)作關系。為了規(guī)范各自行為，現(xiàn)簽定協(xié)議如下：
一、甲方責任：
l．成立雙向轉(zhuǎn)診服務臺，制定具體雙向轉(zhuǎn)診實施方案，指定專人負責雙向轉(zhuǎn)診工作，設立專線電話，實行24小時連續(xù)服務，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，明確服務流程，確保服務質(zhì)量；
2．對乙方轉(zhuǎn)來的病人要認真進行登記，并及時安排專人將患者送至病區(qū)或門診，對轉(zhuǎn)入病人提供門診檢查、組織會診及協(xié)調(diào)處理住院事宜等服務；
3．對乙方轉(zhuǎn)來的患者實行優(yōu)先就診、檢查、交費、取藥，優(yōu)先安排住院手術。對雙向轉(zhuǎn)診來的患者無特殊情況不作不必要的重復檢查，實行“一單通”等資源共享，根據(jù)病情合理檢查；
4.對乙方提供及時的會診或急會診，協(xié)助乙方處理疑難病癥。免費開展健康教育、保健咨詢，義務對乙方醫(yī)生進行培訓。采取長期進修或短期培訓的方式，免費為乙方訓業(yè)務骨干（每年度1-2人，時間3-6月）；
5．將本單位簡況、特色、知名專家特長、大型設備擁有情況及優(yōu)惠政策編輯印成冊，發(fā)至乙方醫(yī)生手中，方便醫(yī)生轉(zhuǎn)診。積極為乙方提供技術支持，幫助解決技術難題，有些檢驗項目，患者前往醫(yī)院又有困難的，乙方可按要求留取標本，送往甲方進行檢驗。
6．對康復期、診斷明確且病情穩(wěn)定的慢性病等符合下轉(zhuǎn)條件的患者應及時轉(zhuǎn)回乙方，下轉(zhuǎn)病人時，向乙方提供患者治療評估和診斷、預后、輔助檢查，轉(zhuǎn)回后續(xù)的治療、康復方案及診治醫(yī)生名、聯(lián)系方式等材料，提公后續(xù)治療和康復的業(yè)務指導以及必要的跟蹤服務，加蓋公章（或診斷專用章）后轉(zhuǎn)乙方機構，進行下一步的康復治療。
二、乙方責任：
1醫(yī)生應熟悉轉(zhuǎn)診醫(yī)院的基本情況、專家特長、常用檢查項目及價格。協(xié)助或指導病人選擇合適的`專家和檢查項目，及時將符合轉(zhuǎn)診條件的患者轉(zhuǎn)往甲方醫(yī)院，避免患者盲目選擇和減少醫(yī)療開支；
2．乙方上轉(zhuǎn)病人時，簡要注明初步診斷、患者的病史及診治情況、轉(zhuǎn)診原因等情況，由經(jīng)治醫(yī)師簽字并加蓋公章；
3.危急重癥患者上轉(zhuǎn)時，乙方派專人護送并向接診醫(yī)生說明病人病情，同時提供相關的檢查、治療資料；
4．遇有職業(yè)病、精神障礙性疾病患者應及時上轉(zhuǎn)至相應的專科醫(yī)療機構或有相應專業(yè)的綜合醫(yī)院；
5．遇有傳染病、嚴格按照《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定，將各類傳染病人轉(zhuǎn)至傳染病定點收治醫(yī)院并按規(guī)定上報疫情；
6．遇有符合上轉(zhuǎn)條件的患者，在征得患者同意的基礎上，有義務將患者轉(zhuǎn)診至甲方，不得索取任何費用；
7．對上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回下級醫(yī)院進行后續(xù)治療和康復的患者，做好相關銜接工作。要逐步擴大居民健康檔案的建檔率，并實行動態(tài)管理和信息化管理。
三、未盡事宜隨時通過雙方協(xié)商解決。
四、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，衛(wèi)生局一份。
五、本協(xié)議自甲乙雙方簽字起生效。
甲方（公章）： 乙方（公章）：
甲方代表人簽名： 乙方代表人簽名：
年 月 日 年 月 日
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