人工流產(chǎn)手術(shù)協(xié)議書范本

　　姓名：年 齡：

　　生 育 史：繼往病史：

　　藥物過敏史：術(shù)前診斷：

　　全身麻醉下人工流產(chǎn)術(shù)（無痛人流）是對孕10周以內(nèi)的妊娠采用人工流產(chǎn)的方法結(jié)合麻醉技術(shù)終止妊娠的手術(shù)，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施，該項技術(shù)雖可終止妊娠、減輕受術(shù)者手術(shù)手術(shù)時的疼痛，但現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)手段不能完全避免，在無痛人流術(shù)中、術(shù)后發(fā)生相應(yīng)的少數(shù)并發(fā)癥和極少數(shù)病人可能出現(xiàn)手術(shù)、麻醉意外風(fēng)險。

　　一、無痛人流術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥有：

　　1、 人工流產(chǎn)并發(fā)癥：術(shù)中可能出現(xiàn)出血較多、流產(chǎn)不全、感染、人流綜合癥、子宮穿孔成術(shù)后陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)異常、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等。

　　2、 麻醉并發(fā)癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴(yán)重?fù)p害）。

　　3、 術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，偶爾導(dǎo)致窒息。

　　4、 術(shù)后病人躁動，蘇醒延遲。

　　5、 其它難以預(yù)料的'手術(shù)和麻醉并發(fā)癥。

　　二、為了減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，要求您須做到如下幾點：

　　1、 請您在術(shù)前禁食6小時、禁飲4小時。

　　2、 如實提供相關(guān)病史，包括有無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等。

　　三、術(shù)后注意事項：

　　1、術(shù)后病人達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)后方可在家屬陪同下離院。

　　2、麻醉后24小時內(nèi)不飲酒、不駕車、不登高、不操作復(fù)雜儀器。

　　3、麻醉后3小時內(nèi)不宜進(jìn)食，哺乳期婦女麻醉后6小時不得哺乳。

　　4、麻醉只能使手術(shù)中患者舒適無痛，但不能保證人工流產(chǎn)術(shù)后極少數(shù)人可能出現(xiàn)的術(shù)后宮縮痛。

　　5、 其它：

　　本人自愿要求進(jìn)行無痛人流術(shù)，對手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況表示理解，并愿意承擔(dān)無痛人流術(shù)所增加的醫(yī)療費用。

　　患者和（或）家屬簽字： 醫(yī)生（婦產(chǎn)科或麻醉科）簽字：

　　日 期： 日 期：

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