人民調解協(xié)議書的范文

　　協(xié)議書是社會生活中，協(xié)作的雙方或數(shù)方，為保障各自的合法權益，經(jīng)雙方或數(shù)方共同協(xié)商達成一致意見后，簽訂的書面材料。協(xié)議書是契約文書的一種。下面是人民調解協(xié)議書的范文，請參考！

　　人民調解協(xié)議書1

　　申請人姓名：____ 性別：____ 出生年月：____民族： 住址：________ 聯(lián)系方式：________

　　被申請人姓名：____ 性別：____ 出生年月：____ 民族： 住址：________ 聯(lián)系方式：________

　　糾紛的主要事實和爭議的'事項：________________________

　　申請人____ 與被申請人________ 糾紛一案 ，各方當事人自愿申請________人民調解委員會的調解。經(jīng)審查，本案符合人民調解委員會受理調解，在人民調解委員會的調解下雙方自達成如下的協(xié)議：

　　1、___________________________

　　2、___________________________

　　3、___________________________

　　4、___________________________

　　…………………………………………

　　本協(xié)議具有民事合同性質，受法律保護，各方當事應當按照協(xié)議覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協(xié)議，否則將承擔法律后果。

　　本協(xié)議一式____份，由雙方當事人、調委會各持一份，具有同等效力。

　　申請人（簽名）__________被申請人（簽名）________

　　____年____月____日 ____年____月____日

　　調解員：________________記錄員：____________

　　________人民調解委員會

　　____年____ 月____ 日

　　人民調解協(xié)議書2

　　當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：

　　申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××廠操作工。

　　被申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××廠經(jīng)營者。

　　糾紛簡要情況：××××年××月××日晚7時左右，×××在××廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去療費共計×萬余元。×××拒絕為其支付醫(yī)療費用。×××在多次于其交涉未果的情況下，向本調會提出申請，要求對此事進行調解。

　　經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：

　　1)由×××承擔所有的醫(yī)療費用;

　　2)×××一次性補償×××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計×萬×仟元;

　　3)×××與×××即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協(xié)議的方式、地點、期限：1)本協(xié)議簽定之時，由×××一次性支付給申請人×××現(xiàn)金×萬×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有醫(yī)療費用。

　　本協(xié)議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人(簽名或蓋章)

　　調解員(簽名)

　　年月日

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