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    1. 設(shè)備維修合同

      時間:2022-08-14 18:13:30 維修合同 我要投稿

      關(guān)于設(shè)備維修合同模板匯總八篇

        隨著法治精神地不斷發(fā)揚,人們愈發(fā)重視合同,合同出現(xiàn)在我們生活中的次數(shù)越來越多,簽訂合同是減少和防止發(fā)生爭議的重要措施。那么常見的合同書是什么樣的呢?以下是小編精心整理的設(shè)備維修合同9篇,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

      關(guān)于設(shè)備維修合同模板匯總八篇

      設(shè)備維修合同 篇1

        甲方: 日期: 乙方: 日期:

        一、改造檢修設(shè)備:

        二、改造檢修項目: 1、更換10T天車普通電動葫蘆,改造為10T天車冶金專業(yè)電動葫蘆;1T懸臂起重機(jī)普通電動葫蘆,改造為2T冶金專業(yè)電動葫蘆(冶金葫蘆,最小起重量為2T)。

        2、檢修16T天車、10T天車、電動葫蘆,如有更換配件,由甲方負(fù)責(zé)購買。

        三、乙方負(fù)責(zé)以上設(shè)備的檢修、改造,以及負(fù)責(zé)以上設(shè)備的檢驗、驗收。甲方拿到設(shè)備檢驗合格證后,支付乙方剩余50%的款項,否則,甲方不予支付剩余50%的款項。

        四、付款方式:自合同簽訂之日起,首付50%,余款待檢修、驗收合格后付清。

        五、有關(guān)費用:

       。1)10T天車普通電動葫蘆更換為冶金專業(yè)電動葫蘆,費用為

        23000元。

        (2)1T懸臂起重機(jī)普通電動葫蘆更換為2T冶金專業(yè)電動葫蘆,費用為9000元。

       。3)合同中所涉及到的所有設(shè)備的檢驗費用為14000元。

       。4)此次維修、改造發(fā)生的費用共計46000元(不含發(fā)票),大寫:肆萬陸仟元整。

        以上未盡事宜,由雙方共同協(xié)商處理,如有異議,雙方協(xié)商解決。

        甲 方:乙 方: 代理人:代理人:

        

      設(shè)備維修合同 篇2

        甲方:

        乙方:

        為了明確甲、乙雙方的技術(shù)、責(zé)任,確保合同順利履行,經(jīng)雙方協(xié)商,訂立本合同。

        一、合同內(nèi)容

        1、乙方承接甲方 設(shè)備維修 工作。并按本合同規(guī)定的要求,經(jīng)驗收合格后交付甲方。

        2、項目內(nèi)容見技術(shù)協(xié)議書。

        3、交貨期:合同簽訂后乙方開始準(zhǔn)備工作,乙方須在 個工作日內(nèi)安裝、調(diào)試完畢,并交付甲方使用。

        二、合同價格:

        合同總價為 元,人民幣大寫金額為: 元整(含17%稅,備件費、設(shè)計費、安調(diào)、調(diào)試、運費、培訓(xùn)、維護(hù)費等),在雙方未簽訂新的協(xié)議之前,任何一方不得修改此費用。

        三、結(jié)算方式

        設(shè)備維修、維護(hù)完畢,經(jīng)甲方驗收XX過后,乙方出具全額增值稅發(fā)票,甲方在收到發(fā)票后一個月內(nèi)支付給乙方合同總價的100%,人民幣元 整( 元)。

        四、技術(shù)要求和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn):

        1、詳見雙方技術(shù)協(xié)議書(合同附件)。

        2、要求設(shè)備維修、維護(hù)完畢后質(zhì)量穩(wěn)定可靠,操作方便。性能、精度應(yīng)完全符合技術(shù)協(xié)議中的技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

        五、甲方承擔(dān)的義務(wù)和責(zé)任:

        1、向乙方提供設(shè)備改造所必須的技術(shù)資料。

        2、向乙方提供專人配合。

        六、乙方承擔(dān)的義務(wù)和責(zé)任:

        1、乙方向甲方的操作人員提供技術(shù)支持。

        2、維修檢調(diào)期間如因乙方原因發(fā)生設(shè)備、人身等事故由乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。乙方應(yīng)對自已員工的安全負(fù)責(zé)。

        七、驗收標(biāo)準(zhǔn)及方法

        1、由乙方調(diào)試人員組織調(diào)試,甲方派出專人配合。

        2、按雙方簽訂的技術(shù)協(xié)議條款和國家、行業(yè)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)驗收,達(dá)到原合同出廠技術(shù)指標(biāo)。

        3、驗收時各項技術(shù)指標(biāo)應(yīng)達(dá)到相關(guān)驗收標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)甲方最終驗收合格,辦理驗收手續(xù)后交付甲方。

        八、違約責(zé)任:

        1、合同生效后,雙方不得任意中止合同,否則賠償對方5%違約金。

        2、因甲方原因造成的拖期,交貨時間順延,調(diào)試、驗收中的產(chǎn)品更改費用由甲方承擔(dān)。因乙方原因造成的拖期,責(zé)任由乙方承擔(dān),每拖期一天按合同總價的0.5%進(jìn)行扣罰,并從項目款中直接扣除。

        3、責(zé)任按《中華人民共和國合同法》規(guī)定,雙方協(xié)商解決。

        九、其它:

        合同未盡事宜,雙方協(xié)商決定。協(xié)商不成的,提交甲方所在地人民法院裁決。 附件(技術(shù)協(xié)議書)為合同不可分割的部分,與本合同具有同等法律效力。 本合同一式四份,甲方執(zhí)三份,乙方執(zhí)一份。

        合同未經(jīng)雙方協(xié)商同意不得轉(zhuǎn)讓、更改。

        代 表 人(簽章): 代 表 人(簽章):

        地址 地址: 地址:

        郵編: 郵編:

        帳號: 帳號:

        稅號: 稅號:

        電話: 電話:

        傳真: 傳真:

      設(shè)備維修合同 篇3

        發(fā)包方:

        承包方:xxx銷售中心

        雙方經(jīng)友好協(xié)商,就————公司電腦、打印機(jī)、復(fù)印機(jī)及外圍設(shè)備的維護(hù)、保養(yǎng)事宜,達(dá)成協(xié)議如下:

        一、承包方義務(wù):

        1、承包方本著全心全意為客戶服務(wù)的宗旨,在本協(xié)議生效后即對發(fā)包方的設(shè)備實施檢查、保養(yǎng),并建立設(shè)備資料。

        2、承包方在服務(wù)期間派往發(fā)包方的技術(shù)人員在服務(wù)前必須表明自己的身份(如出示名片),如發(fā)包對來人身份有疑問,可以先向承包方核實身份后再讓技術(shù)人員保養(yǎng)設(shè)備。

        3、承包方根據(jù)發(fā)包方設(shè)備使用的實際情況,每——周上門為設(shè)備進(jìn)行檢查、保養(yǎng),發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

        4、承包方在接到發(fā)包方報修通知(電話或傳真)后, 應(yīng)在約定(或規(guī)定)的時間內(nèi)派技術(shù)人員前行發(fā)包方單位,及時的為其排除故障(發(fā)包方對維修時間與承包方約定為——小時)。

        5、在維修過程中,如遇技術(shù)疑難問題,現(xiàn)場無法立即排除故障的,承包方技術(shù)人員應(yīng)向發(fā)包負(fù)責(zé)人說明情況,然后提出合理的解決方案,在征得發(fā)包方負(fù)責(zé)人同意后實施排除故障。

        6、如需更換設(shè)備零部件,承包方須提供預(yù)算費用及清單,經(jīng)發(fā)包方負(fù)責(zé)人認(rèn)可后方可實施更換。耗材及零部件費用由發(fā)包方另行支付。

        7、承包方有義務(wù)向發(fā)包方單位提出設(shè)備使用與日常維護(hù)的合理化建議。

        8、承包方向發(fā)包方提供特優(yōu)的耗材及零部件,并送貨上門。

        9、發(fā)包方在合同期間如需增加設(shè)備,承包方有義務(wù)為其推薦性價比最好的設(shè)備。

        二、發(fā)包方義務(wù):

        1、發(fā)包方應(yīng)將機(jī)器置于安全適宜的環(huán)境下工作,并做必要的清潔。

        2、按照使用說明書的要求正確的操作設(shè)備。

        3、保證設(shè)備不愛承包方以外的任何單位和個人進(jìn)行修理、維護(hù)、改裝、分解。

        4、購買并使用與機(jī)器相匹配的耗材及配件,所需耗材及設(shè)備維修所需配件必須在承包單位選購。

        5、對承包方提出的合理化使用建議合理采納,避免造成故障。

        6、對維護(hù)期間維修配件及耗材所發(fā)生的費用及時支付給承包方。

        三、以下情況承包方酌情收費 :

        1、未按使用說明操作,而人為引起的故障或損壞。

        2、接受承包方以外的單位或個人進(jìn)行的維修、維護(hù)、改裝、分解。

        3、使用承包方以外單位的不正宗耗材導(dǎo)致的故障。

        四、其它約定條款:

        1、在本協(xié)議簽定之日,發(fā)包方應(yīng)向承包方一次性支付全年的維護(hù)費共計人民幣——元。維護(hù)設(shè)備包括:臺式辦公電腦——臺、激光打印機(jī)——臺、彩色噴墨打印機(jī)——臺、復(fù)印機(jī)——臺(計數(shù)器為——)。

        2、如發(fā)包方在服務(wù)期內(nèi)增加設(shè)備,維護(hù)費需雙方協(xié)商解決。

        3、如承包方違約,發(fā)包方有權(quán)要求退還全款,并終止合同。

        4、如發(fā)包方違約,承包方有權(quán)終止合同,不退還已付的維護(hù)費。

        5、如發(fā)包方對承包方的技術(shù)人員服務(wù)不滿意,有權(quán)要求更換技術(shù)人員。

        6、發(fā)包方如有特殊約定,請附加協(xié)議條款。經(jīng)雙方確認(rèn)后實行。

        五、爭議解決方式:

        關(guān)于本合同或執(zhí)行本合同過程中所發(fā)生的爭議,由雙方協(xié)商友好的解決。如協(xié)議不成,雙方同意提請南京市江寧區(qū)——_有限公司所在地法院裁決。

        本合同有效期自——年——月——日起生效,到——年——月——日終止,合同到期后,發(fā)包方如需續(xù)簽合同,請在合同終止前一個月內(nèi)通知承包方辦理續(xù)簽合同的手續(xù)。

        六、本合同雙方授權(quán)代表簽字或蓋章并加蓋公章后生效。本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份 。

        發(fā)包方:

        承包方:xxx銷售中心

        法定代表人(委托人)簽名:

        法定代表人(委托人)簽名:

        發(fā)包方蓋章:

        承包方蓋章:

        發(fā)包方單位地址:

        承包方單位地址:

        發(fā)包方聯(lián)系電話:

        承包方聯(lián)系電話:

      設(shè)備維修合同 篇4

        供方:

        需方:

        一、供需雙方本著平等互利、協(xié)商一致的原則,簽訂本合同,以便共同遵守。

        二、產(chǎn)品名稱、型號、序號、故障原因、處理方法、收費金額

        差旅費:

        上門服務(wù)費:

        合計人民幣金額(大寫):

        三、維修方式、維修地點:_____________________________________________

        四、修復(fù)設(shè)備的交付方式、地點:_____________________________________________

        五、需方在按本合同付款后,供方實施維修,在_________日內(nèi)修復(fù)并按第四條中規(guī)定的方式寄(送)出。

        六、設(shè)備修復(fù)后,對于該設(shè)備的同一故障,供方提供三個月的保修。

        七、合同執(zhí)行期間,如因故不能履行或需要修改,必須經(jīng)雙方同意,并另訂合同,方為有效。

        八、違約責(zé)任:按《中華人民共和國合同法》及其它相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

        九、解決合同糾紛的方式:執(zhí)行本合同發(fā)生爭議,由當(dāng)事人雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成,由_________仲裁委員會仲裁。

        十、上述條款如有未盡事宜,應(yīng)以書面補(bǔ)充,_________作為附件。

        十一、本合同另附件_________張,本合同一式_________份,雙方各執(zhí)一份,傳真件有效。

        十二、其它約定事項:_______________________________

        供方:

        需方:

        簽訂時間: 年 月 日

      設(shè)備維修合同 篇5

        甲方: 重慶科技學(xué)院 乙方:

        一、甲方委托乙方對 進(jìn)行維修,經(jīng)雙方協(xié)商,設(shè)備維修及現(xiàn)場服務(wù)達(dá)成以下合同內(nèi)容:

        二、維修清單列表

        三、維修期限

        自合同簽訂之日起, 天內(nèi)完成設(shè)備維修,且設(shè)備維修后的性能質(zhì)量、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等須達(dá)到我方指定標(biāo)準(zhǔn)。

        四、驗收標(biāo)準(zhǔn)

        維修驗收應(yīng)由供方、需方相關(guān)人員簽字確認(rèn)作為支付憑據(jù),驗收標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到我方指定標(biāo)準(zhǔn)。

        五、維修費支付方式

        設(shè)備維修驗收合格后,由甲方在10各工作日內(nèi)一次性支付給乙方。

        六、維修服務(wù)

        甲方正常使用情況下,乙方免費保修期三個月。

        七、其他約定事項 1、 2、 3、

        八、本協(xié)議未盡事宜由雙方友好協(xié)商解決。

        本協(xié)議一式叁份,用戶、招標(biāo)部門、維修單位各執(zhí)一份。

        甲方(蓋章) 乙方(蓋章)

      設(shè)備維修合同 篇6

        甲方: (以下稱甲方)

        乙方: (以下稱乙方)

        一、由于辦公需要,甲方將其使用的辦公設(shè)備外包給乙方維修保養(yǎng),結(jié)合當(dāng)事人具體情況,經(jīng)雙方友好協(xié)商,簽訂以下設(shè)備保養(yǎng)合同,以資共同遵照。

        二、合同期:從________年____月____日到________年____月____日,共________年;

        保養(yǎng)費:共計 元,此費用在簽訂合同時一次性交付給乙方;

        三、維護(hù)及服務(wù)內(nèi)容

        專業(yè)人員為您提供的清潔保養(yǎng)服務(wù),可以幫助您更好地使用產(chǎn)品,提高系統(tǒng)性能,延長使用壽命,清潔保養(yǎng)服務(wù)包括:

        1、復(fù)印機(jī)

        【1】清潔和保養(yǎng)復(fù)印機(jī)光學(xué),清潔稿臺玻璃、防塵玻璃、反光鏡、鏡頭、掃描移動導(dǎo)軌,清潔各檢測傳感器;

        【2】清潔復(fù)印機(jī),打印機(jī)搓紙輪,清潔保養(yǎng)轉(zhuǎn)印、分離組件,清潔驅(qū)動帶,給齒輪添加潤滑劑;

        【3】清潔定影器,清潔輸紙系統(tǒng)(拾紙輪、搓紙輪、阻力輪、輸紙離合器及對位輪);

        【4】清潔硒鼓,清潔光鼓組件(放電燈、消電燈、主充電組件、清潔刮板、廢粉回收刮片及廢粉導(dǎo)粉桿)。

        【5】清潔復(fù)印機(jī)機(jī)殼、電源插頭,清潔風(fēng)扇口的過濾網(wǎng)、臭氧過濾器,調(diào)整復(fù)印濃度、復(fù)印品位置,保養(yǎng)計數(shù)器清零。

        2、打印機(jī)

        【1】清潔和檢測傳感器

        【2】清潔保養(yǎng)轉(zhuǎn)印、分離組件。

        【3】清潔輸紙系統(tǒng)(搓紙輪、阻紙輪、輸紙離合器和對位輪)

        【4】清潔驅(qū)印帶,給齒輪添加潤滑劑。

        【5】清潔光鼓組件(放電燈、消電燈、主充電組件、清潔刮板、廢粉回收刮片及廢粉導(dǎo)粉桿)

        【6】清潔機(jī)器外光及電源插頭

        3、傳真機(jī)

        【1】清潔掃描器

        【2】清潔送紙組件

        【3】清潔外表

        四、響應(yīng)時間

        1、即時電話診斷

        用戶可以在乙方辦公時間內(nèi),通過乙方的支持熱線(075XXXX6511

        7、135XXXX1695),深度咨詢并解決問題

        2、現(xiàn)場服務(wù)

        用戶在乙方辦公內(nèi),當(dāng)電話診斷不能解決問題時,乙方將安排專業(yè)工程師在4小時內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場解決問題

        五、甲方責(zé)任:

        1、不能自行在外購買本合同維護(hù)保養(yǎng)、維修以內(nèi)的打印機(jī)辦公耗材(如有購買本合同以內(nèi)打印機(jī)辦公耗材,不予維修、保養(yǎng)維護(hù))

        2、附加費用:如甲方的打印機(jī)因硬件故障需要更換相應(yīng)硬件設(shè)備時,則乙方向甲方另外收取相應(yīng)硬件設(shè)備的全部費用

        六、爭議處理

        1、在執(zhí)行本合同的過程中,如發(fā)生與合同有關(guān)的爭議,雙方應(yīng)依照本合同并本著相互理解,友好合作的原則協(xié)商解決

        2、在爭議的處理過程中,除正在協(xié)商的.部分外,合同的其他部分應(yīng)繼續(xù)照章執(zhí)行

        3、當(dāng)甲乙雙方均承認(rèn)閱讀過本合同,并同意本合同為雙方的所有協(xié)議與約定的全部記載,未經(jīng)雙方當(dāng)面書面修好,任何一方不得以口頭或書面建議對本合同進(jìn)行變更

        七、乙方下列情況不負(fù)責(zé)任

        1、其它特殊情況,如火災(zāi),水災(zāi),地震以及在客戶搬運等過程中造成的損害。

        2、自選拆卸,維修的損害

        八、生效

        本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方代表簽字蓋章

        甲 方: 乙 方:

        地 址: 地 址:

        電 話: 電 話:

        傳 真: 傳 真:

        代 表: 代 表:

       。ㄉw章) (蓋章)

      設(shè)備維修合同 篇7

        甲方:

        乙方:

        為了明確甲、乙雙方的技術(shù)、責(zé)任,確保合同順利履行,經(jīng)雙方協(xié)商,訂立本合同。

        一、合同內(nèi)容

        1、乙方承接甲方——工作。并按本合同規(guī)定的要求,經(jīng)驗收合格后交付甲方。

        2、項目內(nèi)容見技術(shù)協(xié)議書。

        3、項目施工地點:

        4、交貨期:合同簽訂后乙方開始準(zhǔn)備工作,乙方須在——個工作日內(nèi)安裝、調(diào)試完畢,并交付甲方使用。

        二、合同價格:

        合同總價為元,人民幣大寫金額為:元整(含17%稅,備件費、設(shè)計費、安調(diào)、調(diào)試、運費、培訓(xùn)、維護(hù)費等),在雙方未簽訂新的協(xié)議之前,任何一方不得修改此費用。

        三、結(jié)算方式

        設(shè)備維修、維護(hù)完畢,特殊設(shè)備經(jīng)第三方檢測中心檢定并驗收后,乙方出具全額增值稅發(fā)票,甲方在收到發(fā)票后一個月內(nèi)支付給乙方合同總價的100%,人民幣元整(¥元)。

        四、技術(shù)要求和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn):

        1、詳見雙方技術(shù)協(xié)議書(合同附件)。

        2、要求設(shè)備維修、維護(hù)完畢后質(zhì)量穩(wěn)定可靠,操作方便。性能、精度應(yīng)完全符合技術(shù)協(xié)議中的技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

        五、甲方承擔(dān)的義務(wù)和責(zé)任:

        1、向乙方提供設(shè)備改造所必須的技術(shù)資料。

        2、向乙方提供施工場地并專人配合。

        六、乙方承擔(dān)的義務(wù)和責(zé)任:

        1、乙方向甲方的操作人員提供技術(shù)支持。

        2、維修檢調(diào)期間如因乙方原因發(fā)生設(shè)備、人身等事故由乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。乙方應(yīng)對自已員工的安全負(fù)責(zé)。

        七、驗收標(biāo)準(zhǔn)及方法

        1、由乙方調(diào)試人員組織調(diào)試,甲方派出專人配合。

        2、按雙方簽訂的技術(shù)協(xié)議條款和國家、行業(yè)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)驗收,達(dá)到原合同出廠技術(shù)指標(biāo)。

        3、驗收時各項技術(shù)指標(biāo)應(yīng)達(dá)到相關(guān)驗收標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)甲方最終驗收合格,辦理驗收手續(xù)后交付甲方。

        八、違約責(zé)任:

        1、合同生效后,雙方不得任意中止合同,否則賠償對方5%違約金。

        2、因甲方原因造成的拖期,交貨時間順延,調(diào)試、驗收中的產(chǎn)品更改費用由甲方承擔(dān)。因乙方原因造成的拖期,責(zé)任由乙方承擔(dān),每拖期一天按合同總價的0.5%進(jìn)行扣罰,并從項目款中直接扣除。

        3、責(zé)任按《中華人民共和國合同法》規(guī)定,雙方協(xié)商解決。

        九、其它:

        合同未盡事宜,雙方協(xié)商決定。協(xié)商不成的,提交甲方所在地人民法院裁決。為合同不可分割的部分,與本合同具有同等法律效力。本合同一式四份,甲方執(zhí)三份,乙方執(zhí)一份。

        合同未經(jīng)雙方協(xié)商同意不得轉(zhuǎn)讓、更改。

        甲方(公章):_________

        法定代表人(簽字):_________

        _________年____月____日

        乙方(公章):_________

        法定代表人(簽字):_________

        _________年____月____日

      設(shè)備維修合同 篇8

        根據(jù)《中華人民共和國合同法》,為了明確雙方的權(quán)利和義務(wù),受服務(wù)方(以下簡稱甲方)和服務(wù)方(以下簡稱乙方)經(jīng)協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議:

        甲方:

        乙方:

        一、部門維修

       。ㄒ唬┚S修方式:

        1、為了保障甲方辦公設(shè)備的正常使用,合同期間內(nèi),乙方定期為甲方的辦公設(shè)備進(jìn)行維修保養(yǎng),定期30天保養(yǎng)一次。

        2、當(dāng)甲方的機(jī)器出現(xiàn)故障時,甲方應(yīng)及時通知乙方,乙方的維修人員以最快的速度趕到,在最短的時間內(nèi)為甲方排除機(jī)器故障。

        3、維修地點一般在甲方辦公處,若由于所排除的故障需要儀器測量,或者甲方辦公處不能修理;還有乙方工作人員不想打擾甲方工作人員正常工作,這幾種情況應(yīng)由乙方維修人員帶回乙方公司維修。

       。ǘ┱f明:

        1、乙方維修人員應(yīng)為甲方人員講解明白如何正確使用,和延長使用壽命的一些常識。

        2、合同有效期內(nèi),如甲方的辦公設(shè)備需要更換零部件,乙方維修人員應(yīng)講明白更換這些零部件的原因,以及不更換這些零部件所造成的后果,甲方應(yīng)尊重乙方技術(shù)人員的意見,零部件的成本費用由甲方支付。

        3、為確保甲方辦公設(shè)備正常使用甲方應(yīng)盡可能地使用乙方所提供的零部件和消耗品。

        4、如甲方人員由于使用不當(dāng)造成機(jī)器損壞;或甲方的某一機(jī)器出現(xiàn)故障,甲方負(fù)責(zé)人沒有通知乙方,甲方就擅自處理,這兩種情況不應(yīng)有乙方承擔(dān)責(zé)任。

        二、維修辦公設(shè)備范圍及服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)

        三、此合同一式兩份,甲乙雙方各持一份,簽字蓋章后生效。

        合同有效期:月日至年月日。

        甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

        法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

        _________年____月____日 _________年____月____日

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