患者授權(quán)委托書(shū)
當(dāng)我們需要委托他們代表自己形式自己的合法權(quán)益是，可以為其出具委托書(shū)。在我們平凡的日常里，在處理事務(wù)上需要使用委托書(shū)的情況越來(lái)越多，還是對(duì)委托書(shū)一籌莫展嗎？下面是小編整理的患者授權(quán)委托書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
姓名住院號(hào)
我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。
委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________
工作單位___________________________住址______________________________
委托人簽名(印章)____________________________
代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________
工作單位__________________________住址_______________________________
與委托人的`關(guān)系__________________聯(lián)系方式_____________________________
代理人簽字(印章)___________________________
年月日時(shí)分
備注
醫(yī)院門(mén)診號(hào)________
科室_______________手術(shù)知情同意書(shū)住院號(hào)_________
患者_(dá)______________因病住__________病區(qū)_________床,
術(shù)前診斷(擬診)為_(kāi)____________________________________________________
建議(擬)施_______________________________________________________手術(shù),
并將術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)向患者或親屬說(shuō)明：
醫(yī)師簽名：__________
上述情況已明知,同意手術(shù)治療.
患者本人簽名:____________________
或代理人簽名:_______________________與患者的關(guān)系:_____________________
或單位負(fù)責(zé)人簽名:____________職務(wù):__________工作單位: _________________
年月日
注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)委托書(shū),由委托書(shū)上患者指定的代理人簽名.
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