患者授權委托書
當我們需要委托他們代表自己形式自己的合法權益是，可以為其出具委托書。在我們平凡的日常里，在處理事務上需要使用委托書的情況越來越多，還是對委托書一籌莫展嗎？下面是小編整理的患者授權委托書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
姓名住院號
我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等事宜的知情同意權利。
委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________
工作單位___________________________住址______________________________
委托人簽名(印章)____________________________
代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________
工作單位__________________________住址_______________________________
與委托人的`關系__________________聯(lián)系方式_____________________________
代理人簽字(印章)___________________________
年月日時分
備注
醫(yī)院門診號________
科室_______________手術知情同意書住院號_________
患者_______________因病住__________病區(qū)_________床,
術前診斷(擬診)為_____________________________________________________
建議(擬)施_______________________________________________________手術,
并將術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險向患者或親屬說明：
醫(yī)師簽名：__________
上述情況已明知,同意手術治療.
患者本人簽名:____________________
或代理人簽名:_______________________與患者的關系:_____________________
或單位負責人簽名:____________職務:__________工作單位: _________________
年月日
注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權委托書,由委托書上患者指定的代理人簽名.
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