未成年人授權委托書范本

　　被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權益，被委托人在行使權力時委托人不得以任何理由反悔。在快速變化和不斷變革的新時代，用到委托書的事務越來越多，那么一般委托書是怎么寫的呢？下面是小編幫大家整理的'未成年人授權委托書范本，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　患者姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　族別：

　　床號：

　　住院號：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯(lián)系電話：

　　身份證號碼：

　　與患者關系：

　　本人是________（未滿18周歲患兒）的監(jiān)護人。由于本人不能陪同患兒前來醫(yī)院進行常規(guī)診治與保健治療服務，特此授權該醫(yī)療機構醫(yī)務人員為患兒提供必要的常規(guī)診療行為與康復治療服務。同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：

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　�。ǘ�）代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　其中包括以下情形：

　　□對患兒實施康復治療以及進行有創(chuàng)檢查、輸液等治療時。

　　□使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時。

　　□患兒屬于自費、社�；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時。

　　□因病情需要對患兒輸注血液及血液制品時。

　　□因病情危急需要緊急治療時。

　　此同意書自本人在下面簽字之日起立即生效，有效期______年______月______日（如不特別注明則有效期為壹年）。

　　該患兒父母明白，如果該患兒家長不能前來，應當由代理人陪同該患兒前來接受醫(yī)療與保健治療服務。患兒父母自行承擔代理人陪同所引發(fā)的后果。

　　患兒父母姓名：

　　電話號碼：

　　附戶口簿中患兒父母附頁的復印件。

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