醫(yī)院委托書格式范文3篇

　　委托概念的產(chǎn)生原因是因為分別出現(xiàn)了代碼的設(shè)計者和使用者的關(guān)系。下面整理了醫(yī)院委托書格式范文3篇，希望對您有幫助~

　　醫(yī)院委托書格式范文1

　　茲患者_(dá)__________因______________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。      此致醫(yī)院       受托人：

　　身份證號：

　　電話：

　　委托人：

　　身份證號：

　　電話：

　　年 月 日

　　醫(yī)院委托書格式范文2

　　姓名：_____ 性別：_____ 年齡：_____ 住院號：_____

　　委托人(患者本人)：_____ 性別：_____ 年齡：_____

　　有效證件號碼：_____

　　住址：_____

　　委托人：_____ 性別：_____ 年齡：_____ 聯(lián)系電話：_____

　　有效證件號碼：_____

　　住址：_____

　　與患者的關(guān)系：_____

　　□配偶 □子女 □父母 □朋友□其它近親屬 □同事 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的.告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：_____ (或手印) 年 月 日 時 分

　　受托人簽名：_____ (或手印) 年 月 日 時 分

　　醫(yī)師簽名：_____XX

　　談話地點(diǎn)：_____ 年 月 日 時 分

　　醫(yī)院委托書格式范文3

　　科室  床號  住院號:患者姓名:性別:  年齡歲，

　　因  來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。

　　住院期間我委托  負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

　　1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人無法單獨(dú)決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

　　3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

　　同時，我和我的委托人承諾如下：

　　住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報銷等后果時，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

　　本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

　　醫(yī)師簽名：_____XX

　　談話地點(diǎn)：_____ 年 月 日 時 分

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