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建筑施工全權(quán)委托書(shū)范本（通用12篇）
委托人不得以任何理由反悔被委托人的委托書(shū)上的合法權(quán)益。在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，我們?cè)诤芏嗍聞?wù)中都會(huì)使用到委托書(shū)，你寫(xiě)委托書(shū)時(shí)總是無(wú)從下手？以下是小編幫大家整理的建筑施工全權(quán)委托書(shū)范本，僅供參考，歡迎大家閱讀。
建筑施工全權(quán)委托書(shū) 1
本授權(quán)委托書(shū)聲明：
我(姓名)系(總公司名稱(chēng))法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托(分公司名稱(chēng))(姓名)為我公司簽署工程投標(biāo)文件法定代表人授權(quán)委托代理人，我承認(rèn)代理人全權(quán)代表我所簽署工程投標(biāo)文件內(nèi)容。
代理人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)，特此委托。
代理人： 性別： 年齡：
身份證號(hào)碼：
委托代理人： ___
20__年12月9日
建筑施工全權(quán)委托書(shū) 2
___工程指揮部：
茲委托__(居民身份證編號(hào)： ________)為我單位的委托代理人，代表我單位就___工程合同(合同編號(hào)： ____)簽署投標(biāo)文件、進(jìn)行談判、簽訂合同和處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，其簽名真跡如本授權(quán)委托書(shū)未尾所示，特此證明。
委托代理人： ___
20__年12月9日
建筑施工全權(quán)委托書(shū) 3
本授權(quán)委托書(shū)聲明： ________系________的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托________工程部(單位/部門(mén)名稱(chēng))的________(身份證號(hào)： ________)為我公司代理人，以本公司的.名義對(duì)________工程項(xiàng)目的管理施工工程收款和其他一切債權(quán)債務(wù)，均代表本公司行為，與本人的行為具有同等法律效力。本公司將承擔(dān)代理人行為的一切及全部法律責(zé)任和后果。
本委托書(shū)只限于________工程范圍內(nèi)，委托期限至本工程完工至工程驗(yàn)收結(jié)算完畢為止。
代理人無(wú)轉(zhuǎn)委權(quán)，特此委托。
代理人： ________性別： ________
年齡： ________職務(wù)： ________負(fù)責(zé)人
代理人簽字樣本： ________________
授權(quán)人： (蓋章)
法定代表人： (簽字)________
________年________月________日
建筑施工全權(quán)委托書(shū) 4
___指揮部：
茲委托__（居民身份證編號(hào)： ________）為我單位的委托代理人，代表我單位就_市____工程合同（合同編號(hào)： ____）簽署投標(biāo)文件、進(jìn)行談判、簽訂合同和處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，其簽名真跡如本授權(quán)委托書(shū)未尾所示，特此證明。
授權(quán)委托單位： _水利工程局
委托代理人：
20__年12月9日
建筑施工全權(quán)委托書(shū) 5
_____工程指揮部：
茲委托____（居民身份證編號(hào)： ________________）為我單位的委托代理人，代表我單位就______市第三級(jí)橡膠壩復(fù)建工程合同（合同編號(hào)： ________）簽署投標(biāo)文件、進(jìn)行談判、簽訂合同和處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，其簽名真跡如本授權(quán)委托書(shū)未尾所示，特此證明。
授權(quán)委托單位： ________工程局
法定代表人： ________________
委托代理人： ________________
20____年__月__日
建筑施工全權(quán)委托書(shū) 6
委托方： (以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)：
姓名：
裝修地址：
聯(lián)系方式：
郵箱：
施工單位：
被委托方： (以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)：
聯(lián)系電話(huà)：
工程負(fù)責(zé)：
工程巡檢：
授權(quán)委托費(fèi)： 大寫(xiě)： 小寫(xiě)：
監(jiān)理類(lèi)型：
監(jiān)理紀(jì)風(fēng)監(jiān)督電話(huà)：
技術(shù)：
客服:
(請(qǐng)客戶(hù)務(wù)必認(rèn)真閱讀，施工期間可網(wǎng)上留言)
使用說(shuō)明：
1、此合同文本只適用于吉林省行政區(qū)域內(nèi)的家庭居室裝修監(jiān)理工程。
2、工程委托監(jiān)理方(乙方)，應(yīng)具備工商行政管理部門(mén)合法的營(yíng)業(yè)執(zhí)照。
3、監(jiān)理工程工程承包方應(yīng)執(zhí)行工商行政部門(mén)及行業(yè)制的吉林統(tǒng)一家居裝修合同。
4、甲、乙雙方當(dāng)事人直接簽訂此合同的，應(yīng)一式兩份，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份。
(合同正文)
第一部分： 宗旨及目的
依據(jù)建設(shè)部和吉林省建設(shè)廳與行業(yè)協(xié)會(huì)有關(guān)“建筑裝飾裝修工程質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范”，為規(guī)范治理整頓家居裝飾裝修行業(yè)，維護(hù)消費(fèi)者的合法利益，只接受裝修客戶(hù)的.委托；充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)家裝監(jiān)理的四控兩管一協(xié)調(diào)的積極作用，本著“客觀公正、信守合同、嚴(yán)格監(jiān)理、竭誠(chéng)服務(wù)”的企業(yè)宗旨；甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方接受甲方委托對(duì)甲方家裝工程進(jìn)行監(jiān)督管理的有關(guān)事宜，達(dá)成如下一致意見(jiàn)。
第二部分： 甲方職責(zé)
A： 自簽訂本委托書(shū)后開(kāi)工前，應(yīng)及時(shí)提供甲方與施工方簽定的施工合同文本、預(yù)算書(shū)、設(shè)計(jì)圖紙、及材料清單各一份交乙方監(jiān)理人員；以備在施工過(guò)程中對(duì)施工企業(yè)按合同及圖紙的約定進(jìn)行有效的`監(jiān)督。如以上材料甲方提供不全面，發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題由甲方承擔(dān)。
B： 因裝修確需拆改原建筑結(jié)構(gòu)的，應(yīng)向乙方出示有關(guān)部門(mén)相應(yīng)的審批手續(xù)和施工方的施工補(bǔ)救措施及具體施工計(jì)劃；未能提供的責(zé)任由甲方承擔(dān)。
C： 甲方應(yīng)積極配合乙方監(jiān)理工作，明確通知施工方在本工程中甲方給予乙方的授權(quán)。
D：對(duì)于乙方記錄的監(jiān)理日記與驗(yàn)收資料甲方必須簽字確認(rèn)。乙方告知三次，如甲方仍未簽字內(nèi)容，出現(xiàn)任何工程質(zhì)量問(wèn)題乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。甲方可以委托他人簽字，但必須提供書(shū)面委托書(shū)方可生效。
E： 如施工中遇有增項(xiàng)，需甲方向公司審核部申請(qǐng)二次增項(xiàng)審核。如甲方未申請(qǐng)審核未通知公司審核部門(mén)，視為此項(xiàng)增項(xiàng)不在乙方監(jiān)理范圍內(nèi)，出現(xiàn)問(wèn)題乙方將不負(fù)任何責(zé)任。
第三部分： 乙方職責(zé)
A： 自本委托書(shū)簽字之日起，乙方負(fù)責(zé)對(duì)甲方所選擇施工企業(yè)的設(shè)計(jì)方案、施工圖紙、預(yù)算書(shū)、工藝制作說(shuō)明、及合同條款約定、進(jìn)行審核。
B： 乙方負(fù)責(zé)本工程的質(zhì)量、進(jìn)度、費(fèi)用、工期控制的監(jiān)督管理。
C： 負(fù)責(zé)施工單位提供的材料進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收(按合同約定進(jìn)行核對(duì))、隱蔽工程(木工襯底、墻面基層處理)、飾面板、面漆、墻地磚鋪設(shè)、中期驗(yàn)收、竣工驗(yàn)收。
D： 乙方負(fù)責(zé)按照監(jiān)理程序監(jiān)督施工單位所購(gòu)材料： 墻、地磚質(zhì)量等級(jí)抽檢、水電路改造實(shí)際數(shù)量及質(zhì)量驗(yàn)收、竣工驗(yàn)收實(shí)際工作量測(cè)量及應(yīng)付工程款核算、打壓試驗(yàn)監(jiān)督。
E： 負(fù)責(zé)對(duì)所查驗(yàn)項(xiàng)目出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題提出整改意見(jiàn)并經(jīng)業(yè)主簽字認(rèn)可。
F： 負(fù)責(zé)向甲方提供所需技術(shù)支持，對(duì)工藝制作給予通俗易懂的講解說(shuō)明。
第四部分： 服務(wù)類(lèi)型及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
A： a全程監(jiān)理(清工輔料)b全程監(jiān)理(清工輔料+主材)c全日制監(jiān)理(旁站)d單項(xiàng)監(jiān)理。
B： a、b、c類(lèi)清工輔料工期按甲方與施工方合同工期為準(zhǔn)，如甲方選擇的不是正規(guī)注冊(cè)的裝修公司，沒(méi)有工期約定，委托監(jiān)理合同中的工期約定將按裝修面積約定為： 100平米內(nèi)40天，100-150平米內(nèi)50天。如工程超期，經(jīng)甲乙方協(xié)商，以書(shū)面形式簽訂監(jiān)理補(bǔ)充合同，按每日50元收取監(jiān)理費(fèi)。
C： 如甲方要求停工。服務(wù)時(shí)間順延，但總累計(jì)順延時(shí)間不得超過(guò)約定的監(jiān)理時(shí)間。
D： 如有地?zé)崾┕?一項(xiàng)享受單項(xiàng)優(yōu)惠價(jià)300元/地?zé)嵋豁?xiàng)。(屬監(jiān)理費(fèi)用增加項(xiàng)目)。
E： b類(lèi)服務(wù)類(lèi)型對(duì)于主材安裝驗(yàn)收的約定： 主材監(jiān)理工期定為清工輔料竣工后30天內(nèi)主材安裝完畢，主材監(jiān)理范圍： 安裝過(guò)程監(jiān)督及安裝竣工驗(yàn)收。(櫥柜、地板、門(mén)、燈具)
第五部分： 雙方注意事項(xiàng)
A： 甲方發(fā)現(xiàn)乙方監(jiān)理員不積極維護(hù)甲方利益，與裝飾公司、施工隊(duì)、設(shè)計(jì)師、材料商有特殊親近關(guān)系的，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后積極舉報(bào)，以調(diào)整監(jiān)理人員；如不舉報(bào)或客服回訪電話(huà)敷衍了事,造成的經(jīng)濟(jì)損失,甲方自付。
B： 質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為： 建設(shè)部《建筑裝飾裝修工程質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》GB50210，《住宅裝飾裝修工程施工規(guī)范》GB50327和《家庭居室裝飾工程質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》DBJ/T01-43；對(duì)高級(jí)家庭裝飾每平米造價(jià)____元的可參照《DBJ/T01-27》執(zhí)行。
C： 甲方有如下行為者，合同自動(dòng)終止：
(1)施工過(guò)程中，甲方向乙方監(jiān)理人員贈(zèng)送錢(qián)物，請(qǐng)吃請(qǐng)喝或給監(jiān)理人員辦私事；
(2)施工過(guò)程中，甲方委托乙方監(jiān)理員個(gè)人代買(mǎi)材料及推薦施工單位或施工工人。
D： 工地開(kāi)工后乙方監(jiān)理員應(yīng)向甲方講解乙方的服務(wù)規(guī)范、監(jiān)理程序、服務(wù)宗旨以及家居裝飾工地應(yīng)注意的各種問(wèn)題，有責(zé)任向客戶(hù)匯報(bào)工地施工狀況。
E： 本委托書(shū)經(jīng)雙方簽字后生效，監(jiān)理約定時(shí)間從工人進(jìn)場(chǎng)施工開(kāi)工之日計(jì)算。
F： 保修期間如出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題乙方應(yīng)及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察，同時(shí)出具書(shū)面意見(jiàn)，配合業(yè)主與施工方自行協(xié)商解決。
G： 如甲方裝修施工找的不是正規(guī)施工隊(duì)伍，我公司只負(fù)責(zé)施工階段質(zhì)量監(jiān)督驗(yàn)收，有關(guān)費(fèi)用、工期、保修及糾紛問(wèn)題由甲方和施工方協(xié)商解決，不負(fù)責(zé)后期質(zhì)保的.協(xié)調(diào)。H： 如甲方裝修工程部分已完成，乙方介入監(jiān)理前已完成工程不屬于乙方工作范圍內(nèi)。
I： 工程到達(dá)竣工驗(yàn)收日期時(shí)，施工方未能按照約定完成裝修工作或部分質(zhì)量未達(dá)到約定標(biāo)準(zhǔn)的或已經(jīng)完成，甲方與施工方的工程款結(jié)算延誤竣工驗(yàn)收的，乙方只提供監(jiān)理記錄作為工程證據(jù)。需要法律證據(jù)或法律幫助的應(yīng)另行辦理質(zhì)量勘查委托或律師委托。
J： 施工方提供隱蔽工程圖紙后，甲方再按施工合同約定向施工方交付尾款。
K： 如甲方與施工方在工程過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議使合同無(wú)法正常執(zhí)行，合同須解除時(shí)，乙方負(fù)責(zé)合同終結(jié)前工程質(zhì)量與工程量的驗(yàn)收，并針對(duì)合同解除相關(guān)事宜向甲方提出合理化建議。
第六部分： 違約責(zé)任
A： 因某一方原因造成協(xié)議無(wú)法履行時(shí)該方應(yīng)及時(shí)通知另一方，協(xié)商如不能達(dá)成一致時(shí)，監(jiān)理費(fèi)按監(jiān)理員實(shí)際發(fā)生日計(jì)付。
B： 施工中出現(xiàn)因技術(shù)工藝而產(chǎn)生的質(zhì)量事故，屬乙方責(zé)任按照不合格項(xiàng)目賠付，最大賠付額為不合格項(xiàng)目總價(jià)值的比例折合已收取現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物監(jiān)理費(fèi)的200%。
C： 因不可抗拒因素而影響正常委托執(zhí)行時(shí)本委托協(xié)議自動(dòng)終結(jié)。(戰(zhàn)爭(zhēng)、山洪、地震、任何一方失去民事行為能力等)。
第七部分： 附則
A： 自本委托簽訂時(shí)起，甲方自動(dòng)成為乙方的監(jiān)督員，開(kāi)工一周內(nèi)甲方負(fù)責(zé)將工長(zhǎng)的聯(lián)系電話(huà)通知監(jiān)理公司，保證工程的順利進(jìn)行。
B： 本委托書(shū)一式兩份，雙方各持一份。
C： 本合同履行完畢后自動(dòng)終止。
D： 此合同最終解釋權(quán)歸百家安監(jiān)理公司所有。
乙方單位：
法定代表人：
甲方簽字：
委托代理人簽字：
____年____月__日
建筑施工全權(quán)委托書(shū) 7
本人系 ____公司的.法定代表人____，茲委托項(xiàng)目經(jīng)理____擔(dān)任工程項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理工作，全權(quán)處理工程施工全過(guò)程的安全生產(chǎn)管理，配合昆山市建筑安全監(jiān)督站項(xiàng)目監(jiān)督員的監(jiān)督工作，并負(fù)責(zé)工程施工管理過(guò)程中現(xiàn)場(chǎng)事務(wù)聯(lián)系、協(xié)調(diào)工作。
委托期限為該工程領(lǐng)取施工許可證起至該工程竣工驗(yàn)收止，此委托書(shū)中被委托人不得再次委托。
法定代表人(簽名)：
現(xiàn)場(chǎng)受托人(簽名)：
施工單位 (蓋章)：
____年 ____月____ 日
建筑施工全權(quán)委托書(shū) 8
委托方(甲方)：
受托方(乙方)：
甲方委托乙方工程項(xiàng)目為 ____________工程 ，為保質(zhì)保量完成任務(wù)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、在本協(xié)議書(shū)簽訂前，甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的工程項(xiàng)目施工要求及說(shuō)明。
二、委托授權(quán)內(nèi)容：
1、材料要求： 膩?zhàn)臃�、潭涂、底面漆全部為邱氏�?/p>
2、施工流程： 滿(mǎn)刮膩?zhàn)右槐椤蚰ァ锻俊灼嵋槐椤嫫岫椋?/p>
3、所有外墻涂料工程造價(jià)為每平方米 元。
4、工程款結(jié)算： 工程完工后甲方及時(shí)組織驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后由新七集團(tuán)相關(guān)部門(mén)出具工程量，經(jīng)三方(新七集團(tuán)、甲方、乙方)確認(rèn)后按每平方米 元結(jié)算。
5、安全文明： 施工現(xiàn)場(chǎng)如發(fā)生安全文明事故所產(chǎn)生的費(fèi)用在 元以?xún)?nèi)由乙方負(fù)責(zé)。
三、 雙方的責(zé)任和義務(wù)
(一)、甲方的責(zé)任和義務(wù)
(1)甲方負(fù)責(zé)考核工程進(jìn)度，并按進(jìn)度撥付工程款。
(2)甲方負(fù)責(zé)派技術(shù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)施工、技術(shù)監(jiān)督。
(二)、乙方的責(zé)任和義務(wù)
(1)乙方責(zé)任組織施工隊(duì)伍于規(guī)定時(shí)間進(jìn)場(chǎng)施工，并保證到規(guī)定竣工時(shí)間前全面完成施工任務(wù)。
(2)乙方負(fù)責(zé)按照有關(guān)技術(shù)規(guī)范進(jìn)行施工，并服從甲方技術(shù)人員的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)及質(zhì)量監(jiān)督。
(3)除不可抗拒自然災(zāi)害以外，乙方責(zé)任工程質(zhì)量，確保順利通過(guò)驗(yàn)收。
(4)乙方必須嚴(yán)守信譽(yù)，確保按時(shí)完成。若乙方不按時(shí)、按質(zhì)、按量完工，甲方有權(quán)終止合同。
(5)工程竣工及時(shí)向甲方申請(qǐng)收驗(yàn)。
(6)乙方必須為施工工人辦理工傷保險(xiǎn)后方可施工。
(7)因工程需要而變更本協(xié)議時(shí)，甲乙雙方協(xié)商解決。
(8)甲方需滿(mǎn)足乙方的施工要求，因甲方原因未達(dá)到乙方施工要求所產(chǎn)生的`費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)。
(9)委托期限為簽訂該協(xié)議起至該工程竣工驗(yàn)收止，此委托書(shū)中被委托人不得再次委托。
四、付款方式
甲方支付乙方該項(xiàng)目的'全部費(fèi)用為 元。施工期間甲方需要支付乙方日常生活費(fèi)，完工后工人退場(chǎng)需支付人工費(fèi)的80%，20____年春節(jié)(即20 ____年1月18日)前支付工程款總額的95%，工程驗(yàn)收合格后一年內(nèi)結(jié)清所有工程款。
五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各一份；其具有法律依據(jù)和效力；乙方保留其最終解釋權(quán)。
甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)：
法人代表(簽字)： _________ 法人代表代表(簽字)： ________
_________年____月____日 _________年____月____日
建筑施工全權(quán)委托書(shū) 9
本授權(quán)委托書(shū)聲明：
我 (姓名) 系 (投標(biāo)單位名稱(chēng))的法人代表，現(xiàn)授權(quán)委托 (單位名稱(chēng))的` (姓名)為我公司代理人，以本公司的名義參加 工程項(xiàng)目的投標(biāo)活動(dòng)。代理人在開(kāi)標(biāo)、評(píng)標(biāo)、合同談判過(guò)程中所簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，我均予以承認(rèn)。
代理人： _____________________ 性別： _____________________ 年齡： _____________________
單 位： _____________________ 部門(mén)： _____________________ 職務(wù)： _____________________
代理人無(wú)轉(zhuǎn)委權(quán)。特此委托。
投標(biāo)單位： _____________________ (蓋章)
法定代表人： _____________________ (簽字或蓋章)
日期: ___年___ 月 ___日
建筑施工全權(quán)委托書(shū) 10
根據(jù)住房城鄉(xiāng)建設(shè)部《關(guān)于印發(fā)<建筑工程五方責(zé)任主體項(xiàng)目負(fù)責(zé)人質(zhì)量終身責(zé)任追究暫行辦法>的通知》(建質(zhì)〔____〕124號(hào))等規(guī)定，_____________單位___________(法人代表姓名)代表本單位授權(quán)________________(被授權(quán)人姓名)為本單位_________________(工程項(xiàng)目名稱(chēng))的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人在該工程建設(shè)過(guò)程中代表本單位全權(quán)履行相應(yīng)的'工程勘察職責(zé)，并在工程設(shè)計(jì)使用年限內(nèi)對(duì)因勘察方面導(dǎo)致的工程質(zhì)量事故或質(zhì)量問(wèn)題承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
特此授權(quán)。
授權(quán)人(本人簽名)： ___________
職稱(chēng)職務(wù)： ___________
身份證號(hào)碼： ___________
單位名稱(chēng)(公章)： ___________
單位地址： ___________
聯(lián)系電話(huà)： ___________
被授權(quán)人(本人簽名)： ___________
職稱(chēng)職務(wù)： ___________
身份證號(hào)碼： ___________
注冊(cè)師類(lèi)別及注冊(cè)證書(shū)號(hào)： ___________
聯(lián)系電話(huà)： ___________(手機(jī)) /座機(jī)： ___________/傳真： ___________
___________年 ___________月 ___________日
建筑施工全權(quán)委托書(shū) 11
本授權(quán)委托書(shū)聲明：
我____________系____________建造工程有限公司 的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托 ______建造工程有限公司 的 為我公司授權(quán)代理人，以本公司的名義參加武夷山市污水處理有限公司 的______市污水處理廠二期工程 的投標(biāo)活動(dòng)。代理人在資格審查、投標(biāo)、開(kāi)標(biāo)、評(píng)標(biāo)、合同談判、簽署合同過(guò)程中所簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的'一切事務(wù)，我均予以承認(rèn)。
代理人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。
代理人： ______
性別： ____
年齡： ____ 歲 。
單 位： ____建造工程有限公司
部門(mén)： 工程部
職務(wù)： 項(xiàng)目經(jīng)理。
投標(biāo)申請(qǐng)人： ____________(蓋單位公章)
法定代表人： ____________(簽字或蓋章)
被授權(quán)的代理人： (簽字)
日 期： ______年______月______日
建筑施工全權(quán)委托書(shū) 12
授權(quán)單位_______________法定代表人： ________________
受委托人： 姓名： ________，工作單位： ________________職務(wù)： ________，職稱(chēng)： ________
姓名： ________，工作單位： ________________職務(wù)： ________，職稱(chēng)： ________________
現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與________________________因________________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
代理人____________的代理權(quán)限為： ____________________
代理人____________的代理權(quán)限為： ____________________
委托單位： ________________(蓋章)法定代表人： ________________(簽名)____年____月____日
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