尊敬的民政辦：

　　本人xxx，農(nóng)業(yè)戶口，今年64歲，務(wù)農(nóng)為生，無正式職業(yè)，現(xiàn)居住在xxxxxxx。本人父母雙亡，終身未婚，無兒無女，獨(dú)自一人居住和生活。去年被診斷出患嚴(yán)重腰椎間盤突出癥，分別于去年底和今年初兩次入住人民醫(yī)院進(jìn)行保守藥物治療，但效果不明顯。在藥物治療無效的情況下，于今年3月接受手術(shù)治療。手術(shù)后出院回家臥床休養(yǎng)，靠年邁的哥嫂照顧飲食起居。最近又不幸患上骨結(jié)核病，隨著病情加重，大小便失禁，體重驟降，無法進(jìn)食，高燒、嘔吐不止，生命垂危，不得已再次入院治療。經(jīng)醫(yī)生診斷，此病需長期服藥治療并難以恢復(fù)勞動(dòng)和生活自理能力，后續(xù)治療費(fèi)用無法估計(jì)。

　　由于本人一直以務(wù)農(nóng)、打散工和低保費(fèi)為生，無穩(wěn)定收入來源，生活極其清貧，加上一年多來患重病已經(jīng)使我完全喪失了勞動(dòng)和生活自理能力，今后生活難以為繼，陷入絕境。因此，現(xiàn)懇請(qǐng)民政部門考慮到我的實(shí)際困難，準(zhǔn)予我申請(qǐng)農(nóng)村“五保戶”，以幫助我度過風(fēng)燭殘年!

　　此致

敬禮

　　申請(qǐng)人：