勞動能力鑒定申請書（通用21篇）

　　在這個高速發(fā)展的時代，很多事項都需要使用申請書，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。那么大家知道正規(guī)的申請書怎么寫嗎？下面是小編整理的勞動能力鑒定申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　勞動能力鑒定申請書 1

__市勞動能力鑒定委員會：

　　申請人___，男，出生于____年__月__日，身份證號：__________________，系___公司員工�，F(xiàn)申請對本人因工傷事故導(dǎo)致的傷病進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：

　　____年__月__日，本人在___過程中受傷，隨即就醫(yī)治療。經(jīng)診斷為：_______等。____年__月__日經(jīng)__市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷（_人社工傷認(rèn)字____號）。后經(jīng)住院治療進(jìn)行______手術(shù)。因本人出院后至今____正�；顒邮芟�，特申請勞動能力鑒定，請求對本人勞動功能障礙程度作出鑒定。

　　望予支持。

　　申請人：___

　　____年__月__日

　　勞動能力鑒定申請書 2

__市勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：高_(dá)_，男，1987年__月__日出生，漢族，現(xiàn)住章丘市繡惠鎮(zhèn)__村，山東____有限公司職工。電話：

　　請求事項

　　請求依法對申請人在20__年__月__日的受傷情況進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實及理由：

　　申請人是山東__有限公司職工，20__年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在20__年12月13日上班時間，被生產(chǎn)車間的剪板機(jī)齒輪攪傷手指。濟(jì)南市人力資源和社會保障局于20__年5月25日作出____號工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請人在20__年12月13日所受之傷為工傷。根據(jù)《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定，特申請勞動部門對申請人在20__年12月13日的'受傷情況進(jìn)行勞動能力鑒定。

申請人：高_(dá)_

　　20__年__月__日

　　勞動能力鑒定申請書 3

尊敬的勞動能力鑒定委員會：

　　本人是___（用工單位）的員工，身份證號碼：____。于20__年__月__日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人：___

20__年__月__日

　　勞動能力鑒定申請書 4

　　工傷職工姓名:___

　　性別:男；

　　年齡:___ 歲 ；

　　籍貫: ___省__市；

　　職業(yè):____；

　　身份證件號碼:_；

　　家庭住址:__省__市__縣____村委會下___村 __ 號

　　申請人名稱:

　　申請人名稱:__

　　申請人聯(lián)系電話:

　　申請人聯(lián)系電話:

　　用人單位名稱及地址:

　　用人單位名稱及地址:

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險:

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險:否

　　工傷認(rèn)定時間:

　　工傷認(rèn)定時間:___ 年 _ 月 _ 日

　　收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:

　　收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖 級

　　申請再次鑒定的事實與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā) 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人為因工 受傷，并出具麗工認(rèn)__ 號工傷認(rèn)定通知書。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞 鑒辦__號勞動能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請人傷情如 下:

　　1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折；

　　2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；

　　3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定 申請人為玖級傷殘。

　　申請人認(rèn)為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的`麗勞鑒辦 86 號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現(xiàn)為:

　　1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒 定申請人肋骨兩處受傷。

　　2、對申請人的認(rèn)知功能損害、四肢麻 木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。

　　基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。

　　此致

__省勞動能力鑒定委員會

　　申請人:

　　__年__月__日

　　勞動能力鑒定申請書 5

　　申請人：___，男，__年_月_日生，漢族，住__市__路__號，系__建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：__，__律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話___________

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：

　　20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的`裝載機(jī)砸傷，經(jīng)__市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__人民醫(yī)院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20__年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

__勞動能力鑒定委員會

申請人：

20__年_月_日

　　勞動能力鑒定申請書 6

　　申請人：江西____有限公司地址：

　　法定代表人：___公司董事長

　　委托代理人：___，江西井岡律師事務(wù)所律師

　　被申請人：___，男，1970年5月20日生，住__縣身份證號：__________________

　　申請事項

　　申請人對吉安市勞動能力鑒定委員會于20__年12月22日作出的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書有異議，現(xiàn)申請進(jìn)行重新鑒定，要求依法撤銷吉安市勞動能力鑒定委員會的鑒定

　　事實和理由

　　20__年3月3日申請人與___簽訂了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》，雙方約定自20__年3月5日至20__年3月5日止由___承包申請人的水泥包裝、搬運裝車，雙方按搬運數(shù)量結(jié)算費用。協(xié)議簽訂后，___雇傭___負(fù)責(zé)水泥搬運工作，這是___個人行為，與申請人無關(guān)。雖然20__年3月14日___受傷，但因申請人與___無勞動合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。

　　后__縣勞動爭議仲裁委員會于20__年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)___與申請人存在勞動關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請人的.工傷認(rèn)定并于20__年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「20__」第__號工傷認(rèn)定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據(jù)上述情況于20__年12月22日作出了發(fā)文對象為申請人的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書。

　　根據(jù)上述事實，同時依據(jù)中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法相關(guān)規(guī)定，__縣勞動爭議仲裁委員會于20__年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)___與申請人存在勞動關(guān)系的回復(fù)與事實不符且沒有法律依據(jù)，是錯誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會保障局作出的工傷認(rèn)定決定書也是錯誤的，吉安市勞動能力鑒定委員會根據(jù)上述文件作出的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書也是與事實不符的，是錯誤的。同時鑒定結(jié)論鑒定為傷殘十級也與事實不符，是錯誤的。現(xiàn)申請人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請求江西省勞動能力鑒定委員會依法撤銷該鑒定結(jié)論；

　　此致

__省勞動能力鑒定委員會

　　申請人：江西____有限公司

　　20__年__月__日

　　勞動能力鑒定申請書 7

________市________區(qū)人民法院：

　　申請人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請人在訴訟階段申請財產(chǎn)保全，并向貴院繳納了財產(chǎn)保全保證金人民幣____________________元整(￥：_________________________________.________)。

　　現(xiàn)該案已勝訴并進(jìn)入執(zhí)行程序，退擔(dān)保金申請書申請人特向貴院申請退回所繳納的財產(chǎn)保全保證金至如下賬戶：_________________

　　單位名稱：_____________________________________________

　　有限公司稅務(wù)登記號：_____________________________________________________________

　　地址：___________________________

　　電話：_____________________________________________________________

　　開戶行：_____________________________________________________________________________________

　　賬號：______________

　　懇請批準(zhǔn)!

此致

_________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：___________

　　20__________年__________月__________日

　　勞動能力鑒定申請書 8

　　申請人；

　　因20__年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經(jīng)受損。20__年12月23日復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院門診診斷為：右眼被車禍傷1個月，查體：（右眼瞳孔）對光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 20__年3月26日經(jīng)司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當(dāng)于三級傷殘。后于20__年8月24日經(jīng)浙江省嘉興海寧市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷。

　　由于我左眼在事故前已失明，現(xiàn)右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動能力鑒定。

　　申請人：

　　__年__月__日

　　勞動能力鑒定申請書 9

　　申請人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份證號碼：___，是__公司職工。聯(lián)系電話_____。

　　被申請人：__公司

　　地址：_______

　　法定代表人：__

　　職務(wù)：

　　請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在___（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在地點發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：__

　　____年__月__日

　　勞動能力鑒定申請書 10

　　申請人:________

　　法定代表人：________

　　地址：____________

　　請求事項：

　　請求仲裁機(jī)構(gòu)對王____的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實與理由：

　　王____系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20____年____月____日上班時間，王____因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王____進(jìn)行治療。王____于20____年____月____日自行委托________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王____在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王____的`傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

　　申請人：________

　　____年____月____日

　　勞動能力鑒定申請書 11

　　申請人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。

　　被申請人：___公司。

　　法定代表人：___

　　委托代理人：___

　　請求事項：依法認(rèn)定申請人__的受傷為工傷。

　　事實及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過程中，因_____導(dǎo)致陳____________，造成申請人陳__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：___________。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

　　申請人：___

　　________年____月____日

　　勞動能力鑒定申請書 12

　　申請人姓名：

　　民族：

　　出生年月：

　　籍貫：

　　家庭住址：

　　聯(lián)系電話：

　　請求事項： 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：

　　20__年__月__ 日

　　勞動能力鑒定申請書 13

　　申請人：____________

　　被申請人：____________

　　法定代表人：____________

　　地址：________________

　　請求事項

　　請求依法對申請人的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實與理由：

　　申請人系與被申請人簽訂勞動合同，由被申請人派遣到________集團(tuán)有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請人在上班時間，在工作過程中，工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，被申請人積極為申請人進(jìn)行治療，現(xiàn)治療已終結(jié)。據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請貴單位對王________的傷殘等級進(jìn)行鑒定。望批準(zhǔn)。

　　申請人：________

　　____年____月____日

　　勞動能力鑒定申請書 14

______市人力資源和社會保障局：

　　本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號碼為________；家住_______________，聯(lián)系電話________。

　　本人于20____年____月____日____:____左右，在________項目部工作過程中，本人________________（受傷經(jīng)過）。事故發(fā)生后，項目部第一時間將本人送進(jìn)________醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

　　現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！

　　此致

敬禮

　　申請人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日

　　勞動能力鑒定申請書 15

__________勞動能力鑒定委員會：

　　我_________________，男，現(xiàn)年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時被沖壓機(jī)壓傷左右雙手，當(dāng)即被送往_______________醫(yī)院急診救治，后轉(zhuǎn)_____________醫(yī)院治療。經(jīng)_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴(yán)重擠壓傷（詳情見醫(yī)院相關(guān)資料、證明書及_____光片）。經(jīng)中山市勞動局認(rèn)定為工傷。

　　本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷，已經(jīng)部分失去了勞動能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動能力鑒定。請貴委依據(jù)國家工傷有關(guān)規(guī)定對本人的勞動能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑒定。

　　申請人：__________________

　　_____年_____月_____日

　　勞動能力鑒定申請書 16

　　申請人：______________，男，__________年__________月_____日出生，漢族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

　　被告：_________________公司，地址：_____________

　　法定代表人：______________任__________職務(wù)

　　聯(lián)系電話：________________

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在_______________時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________年月日上班時間，按照領(lǐng)導(dǎo)的工作安排，從事工作。因為發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害，大腳指母粉碎性骨折。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動局

　　申請人(簽字)：________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

　　勞動能力鑒定申請書 17

　　申請人：_________________-_____， 年 月 日出生，漢族現(xiàn)住________________________

　　被申請人：_________________-_____，女， 年 月 日出生，漢族，現(xiàn)住_____________

　　申請事項：_________________對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實與理由：_________________因被申請人訴申請一案，申請人不服__________區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭__________市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的.，應(yīng)屬，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《 》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致

__________人民法院

　　申請人：________________

　　_____年_____月_____日

　　勞動能力鑒定申請書 18

　　申請人：_________

　　申請事項：撤銷對申請人_________的勞動能力鑒定結(jié)論。

　　申請人因_________原因，造成身體部分器官受損，需要進(jìn)行勞動能力鑒定。在鑒定過程中，_________鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)_________鑒定程序，對申請人的勞動能力進(jìn)行了鑒定。鑒定結(jié)論為：申請人的勞動能力等級為_________。

　　現(xiàn)申請人認(rèn)為：

　　1._________鑒定機(jī)構(gòu)在勞動能力鑒定過程中，存在以下不當(dāng)行為：

　　(1)鑒定程序不合法，未按照《勞動能力鑒定結(jié)論評審程序》進(jìn)行評審，導(dǎo)致鑒定結(jié)論不科學(xué)、不公正；

　　(2)鑒定人員缺乏專業(yè)技能和工作經(jīng)驗，對申請人的勞動能力等級鑒定不準(zhǔn)確。

　　2.上述不當(dāng)行為給申請人造成了不必要的經(jīng)濟(jì)損失和人身傷害，導(dǎo)致申請人的'合法權(quán)益受到侵害。

　　因此，申請人請求撤銷對申請人_________的勞動能力鑒定結(jié)論，重新進(jìn)行勞動能力鑒定。　　

申請人：___

　　____年__月__日

　　勞動能力鑒定申請書 19

　　工傷職工姓名:___；性別:_年齡:_歲籍貫:__省__市職業(yè)：__；身份證件號碼：_________；家庭住址：________

　　申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)

　　申請方聯(lián)系人：___；申請方聯(lián)系電話：________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：________

　　用人單位名稱及地址：___工傷認(rèn)定時間：__年__月__日

　　收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：__年__月__日，傷殘_級

　　申請再次鑒定的事實與理由

　　(內(nèi)容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的`時間)

　　申請方：___

　　__年__月__日

　　勞動能力鑒定申請書 20

　　申請人：________________，性別：_________________，中國澳門居民，澳門身份證號：__________________________________，現(xiàn)住____________________。

　　申請事項

　　依法申請鑒定原告河南______服飾有限公司向法庭提交的《公司財務(wù)20__年1月對賬單》等證據(jù)中的簽名“何___洋”三個字并非申請人本人所簽，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。

　　事實與理由

　　原告河南______服飾有限公司向法庭提交的《公司財務(wù)20__年1月對賬單》、《公司財務(wù)220__年2月份對賬單》、《公司財務(wù)20__年3月對賬單》、《公司財務(wù)20__年6月份對賬單》、《公司財務(wù)20__年9月份對賬單》、《公司財務(wù)20__年11月份對賬單》等證據(jù)均系原告單方制作，簽名并非申請人所寫。該簽名與申請人平時的簽名筆跡從運筆、筆畫交叉、連接搭配、筆順等特征以及形成字體的.結(jié)構(gòu)等均有明顯的不同、區(qū)別，可以清楚的看出該簽名筆跡系他人摹仿申請人筆跡所為。

　　因此，為使法院依法查明本案事實，公正裁判；故申請人依法申請筆跡鑒定。

此致

__________人民法院

　　具狀人：______________

　　_____年_____月_____日

　　勞動能力鑒定申請書 21

　　具申請人：

　　工傷職工____，男，現(xiàn)年_歲，系______在職職工。

　　情因__年_月__日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。

　　___年_月在_________診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為___級。

　　___年_月_日經(jīng)___市勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書及病情證明附后）工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫(yī)院、____大學(xué)附屬一院、___衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：_____，主要表現(xiàn)為對

　�。�1）數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；

　�。�2）頸椎活動受限；

　　（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；

　　（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！

　　工傷職工：____

　　____衛(wèi)生院法人：

　　___年___月__日

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