教師資格認定申請表樣板

　　工傷認定申請表在填寫之前，先看下下面的內(nèi)容：

　　1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

　　3、登記號由受理工傷認定的勞動保障行政部門填寫。

　　4、發(fā)生事故時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病初次確診（鑒定）時間填寫。

　　5、工種（職業(yè)）一欄，企業(yè)職工填寫工種（或工作崗位）類別，事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別。

　　6、受傷情況一欄，應寫清事故經(jīng)過、地點、當時所人事的工作、原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫清從事何種工種有害作業(yè)、起止時間、診斷機構(gòu)。

　　7、診斷結(jié)論一欄，填寫初次診療的醫(yī)療機構(gòu)作出的診斷結(jié)論。對于工傷認定申請時初次診療仍未出院的，為入院診斷結(jié)論。職業(yè)病的，填寫職業(yè)病名稱。

　　8、提出工傷認定申請時，應當提交合法的醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；受傷害（或患職業(yè)病）職工與用人單位的勞動合同或其他事實勞動關系的證明材料；受傷害職工的居民身份證復印件。

　　屬于下列情況應提供相關的證明材料：

　�。�1）因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，應提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

　�。�2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，應提交公安交通管理部門的責任認定書或其他有效證明。不屬于公安交通管理部門處理的，提交相關部門的證明。

　�。�3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

　�。�4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明。

　　（5）屬于搶險救災等維護國家利益，公共利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

　�。�6）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的專業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，應提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定委員會對舊傷復發(fā)的確認證明。

　�。�7）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照復印件或工商行政管理部門出具的查詢證明。

　�。�8）職工死亡的，提交死亡證明。

　　（9）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的或從事與工作有關的預備性或者收尾工作受到事故傷害的，提交事故的相關證據(jù)材料。

　　對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。

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