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    1. 打架賠償協(xié)議書

      時間:2022-12-31 19:38:45 賠償協(xié)議書 我要投稿
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      打架賠償協(xié)議書合集15篇

        隨著社會一步步向前發(fā)展,協(xié)議的使用成為日常生活的常態(tài),簽訂協(xié)議能夠最大程度的保障自己的合法權利。我們該怎么擬定協(xié)議呢?以下是小編收集整理的打架賠償協(xié)議書,希望對大家有所幫助。

      打架賠償協(xié)議書合集15篇

      打架賠償協(xié)議書1

        甲方:***

        乙方:***

        經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

        一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、精神撫慰金等合計人民幣*佰*拾*圓【***元】。

        二、付款時間及辦法【含有關條件】:****年*月**日,甲方從工資中以現(xiàn)金方式支付乙方。

        三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

        四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

        五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

        六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

        七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

        八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

        九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

        十、其它:無

        甲方: (簽字) 乙方:(簽字) 見證人:(簽字)

        年 月 日 年 月 日 年 月 日

      打架賠償協(xié)議書2

        甲方:________

        乙方:________

        ________________年________月________日,初三年級的____________與初二年級的________發(fā)生口角廝打,廝打過程中致初二年級的____________腦部受傷,事發(fā)后學校立即將________送往鄉(xiāng)醫(yī)院治療,后轉________人民醫(yī)院、________人民醫(yī)院、________醫(yī)學院檢查,F(xiàn)在經(jīng)治療初步康復。為妥善解決甲方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

        1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由乙方支付的醫(yī)療、檢查及其他費共計3898.00元(大寫:叁仟捌百玖拾捌元人民幣),___各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叁角)。

        2、乙方支付甲方可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用1000.00元(大寫:壹仟元人民幣)。其他費用和相關事宜由甲方自行決定,后果由甲方自行承擔。

        3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔任何責任。

        4、甲乙雙方應堅持和平友好的原則,教育各自的孩子健康成長,認真做人。

        5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果,是雙方真實意愿的表達,并且公平合理。

        6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行協(xié)議,不得再以任何理由糾纏,甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關。

        7、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

        8、本協(xié)議一式五份,甲乙雙方各執(zhí)一份,學校執(zhí)一份,派出所執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

        甲方簽字:________

        乙方簽字:________

        見證人:________

      打架賠償協(xié)議書3

        甲方:_________

        乙方:_________

        乙方于20年月日在車間因操作過失,不慎受傷,現(xiàn)已治愈。就其醫(yī)療費,補助費等經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,達成如下協(xié)議:

        一、醫(yī)療費用由甲方到醫(yī)院付清,與乙方無關。

        二、甲方一次性支付給乙方一次性補償人民幣元,于_________年_________月_________日付清。

        三、甲乙雙方一致同意:自本協(xié)議簽定之日起,雙方勞動關系解除。

        四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生、解除所產生的各項權利。

        五、甲乙雙方簽定此協(xié)議后,甲乙雙方終結有關補償問題的一切權利義務關系,乙方不得另行向甲方主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務,雙方再無任何糾紛,并且一方放棄追究另一方的一切法律責任,同時,自簽定本協(xié)議之日起,乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系及補償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

        六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

        七、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

        八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

        甲方:_________

        乙方:_________

        協(xié)議簽字生效日:_________年_________月_________日

      打架賠償協(xié)議書4

        甲方:__________ ,身份證號:__________

        乙方:__________ ,身份證號:__________

        甲、乙雙方就此前雙方打架導致的賠償事宜,本著平等、自愿、公平的原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:__________

        一、甲方愿于本協(xié)議生效之日起當日一次性賠償乙方治療費用、手術費用(如有)、精神撫慰金、營養(yǎng)費、護理費等合計 _____元(大寫:__________ )。

        二、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利義務。此后本次賠償事故的結果和因此事衍生的結果由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

        三、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果,是雙方真實意思表示,不存在受有欺詐脅迫等情形,且雙方一致認為協(xié)議內容公平合理。

        四、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力,經(jīng)雙方簽字生效。

        (以下無正文)

        甲方(簽字捺印):__________

        _____年 _____月 _____日

        乙方(簽字捺印):__________

        _____年 _____月 _____日

      打架賠償協(xié)議書5

        一、打架賠償?shù)?協(xié)議書

        甲方:______XX公司,法定代表人:XX,該公司經(jīng)理。

        乙方:XX,性別,漢族,XX年XX月出生,現(xiàn)住XX。

        XX年XX月XX日晚上XX點,甲方保安因XX與乙方發(fā)生矛盾,導致甲方保安打傷乙方______。現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:

        甲、乙雙方于XX年XX月XX日XX時,在XXXXX(地點)因為XXXXX(事件發(fā)生原因),發(fā)生口角并發(fā)生撕打,撕打過程中甲方人員用鋼管等鈍器將乙方打傷,經(jīng)過雙方平等自愿、友好協(xié)商,自愿擬定如下協(xié)議,以完結此次事件:

        1、______甲方向乙方一次性賠償醫(yī)療及其它費用合約人民幣陸萬元整;(完結日期:XXXX年XX月XX日)

        2、______乙方不再追究后續(xù)因此發(fā)生的問題(以甲方支付費用完結日期起計);

        3、______甲、乙雙方保證此次事件至此切結,不再因此事發(fā)生任何糾紛;

        4、______雙方自愿保證后續(xù)發(fā)生任何問題均不得以此次事件為事由;

        5、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

        甲方簽字:______乙方簽字:

        年______月______日______年______月______日

        二、打架賠償?shù)膮f(xié)議書

        甲方:

        乙方:

        經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)______(甲方)與______(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

        一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣____元。

        二、付款時間及辦法(含有關條件):

        三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

        四、甲方______履行賠償義務后,乙方______保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方______提出其他任何賠償費用要求。

        五、甲方______履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方______自行承擔,甲方______對此不再承擔任何責任。

        六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

        七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

        八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

        九、乙方______今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方______無關。

        十、其它:

        甲方:______(簽字)蓋章______乙方:(簽字)______見證人:(簽字)

        年______月______日______年______月______日______年______月______日

      打架賠償協(xié)議書6

        甲方:

        乙方:

        對年月日在路口發(fā)生的交通事故,甲方和乙方協(xié)商制定以下賠償協(xié)議:

        一、 乙方把甲方所提供的一系列證明材料交給太平洋保險公司進行理賠過程中,保險公司對甲方所提供的證明材料進行調查取證時,如發(fā)現(xiàn)甲方所提供的材料不充分或虛假,存在隱瞞或欺詐等因素,造成保險公司不能按照交警出具的第三者損失的經(jīng)濟賠償憑證中的賠償金額賠償給乙方的,則乙方將按照保險公司實際賠償給乙方的金額賠償給甲方。

        二、 本協(xié)議一式一份,由乙方保管。

        三、 本協(xié)議自制定之日起生效。

        甲方: (簽字)蓋章 乙方:(簽字) 見證人:(簽字)

        年 月 日 年 月 日 年 月 日

      打架賠償協(xié)議書7

        甲方: , 身份證號: ,

        住址:

        乙方: , 身份證號: ,

        住址:

        見證人: , 身份證號: ,

        住址:

        茲因雙方于 年 月 日在 因 雙方發(fā)生糾紛沖突,至乙方受傷,賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

        一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣 (大寫: ),此賠償款直接由甲方支付給乙方現(xiàn)金。

        二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

        三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

        四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

        五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

        六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

        七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書一式三份,雙方各執(zhí)一份,見證人執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字及捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

        八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

        九、本調解書經(jīng)雙方當事人簽收后,即具有法律效力。

        甲方簽字: 乙方簽字: 見證人簽字:

        年 月 日

      打架賠償協(xié)議書8

        甲方(申請人)

        乙方 (被申請人)

        事由:

        上列雙方因 年 月 日發(fā)生的 學生傷害事故引起爭議,甲方于 年 月 日向 提出調解請求。現(xiàn)經(jīng)主持調解,雙方協(xié)商, 自愿達成協(xié)議如下:

        協(xié)議人:

        日期:XX年XX月XX日

      打架賠償協(xié)議書9

        (1)經(jīng)雙方協(xié)商,甲方向乙方一次性支付醫(yī)療費及賠償金XXX元。

        (2)甲方支付上述醫(yī)療費和賠償金后,乙方保證不再就此事向甲方提出其它任何要求和追究。

        甲方:XXX

        乙方 :XXX

        見證人: XXX

        xxxx年xx月xx日

        范例2:就是一般的協(xié)議書,甲方:張三,乙方:李四。身份證號,住址等。

        茲因雙方于某年某月某日雙方發(fā)生糾紛沖突,現(xiàn)經(jīng)協(xié)商一致,達成如下協(xié)議:

        一、雙方互相道歉(或有錯方向無錯方道歉),并取得一致諒解。

        二、某方給予某方經(jīng)濟損失或人身損害賠償多少元。

        三、經(jīng)濟損失一次結清,不得反悔;人身損害(可以選擇一次結清,或在多少時間內因舊傷復發(fā)引起的費用由某方承擔)

        四、其他需要約定的事項。

        五、本協(xié)議生效條件

        六、本協(xié)議份數(shù),雙方各幾份,見證人幾份。

        各方簽字:

        年 月 日

      打架賠償協(xié)議書10

        甲方: 學生: 學生家長:

        乙方: 學生: 學生家長:

        xxx同學與xxxx同學于4月24日晚上發(fā)生矛盾,xxx同學用拳頭將xxx同學打傷,導致鼻梁骨骨折,事發(fā)后經(jīng)學校協(xié)調,雙方家長協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就此次打架賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

        1、所有前期治療醫(yī)藥費(壹萬元)已由甲方全部支付,并應甲方要求,乙方同意報銷城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及學生平安保險,報銷所得款項60%歸甲方,作為乙方后期治療費、報銷所得款項40%歸乙方,甲方不得以此事舉報乙方,甲方另愿一次性賠償乙方營養(yǎng)費、誤工費、交通費等合計人民幣:大寫 元整。

        2、付款方式及辦法:雙方簽字生效后付現(xiàn)金。

        3、上述費用甲方支付乙方后,由乙方自行安排處理,其安排與處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

        4、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和理由向甲方和學校提出其它任何賠償費用和要求。

        5、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方不再有任何權利,義務。以后因這次賠償事故的結果也由乙方自行承擔,甲方和學校對此不承擔任何責任。

        6、本協(xié)議雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思之表示,且公平合理。

        7、本協(xié)議內容,甲、乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲、乙雙方明白違反協(xié)議所涉及的后果,對此協(xié)議處理結果完全滿意。

        8、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,一式三份。雙方各執(zhí)一份,交學校一份,經(jīng)雙方簽字或按指印后生效,雙方當事人應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得以任何理由糾纏。

        甲 方;

        乙 方:

        調解人:

        年 月 日

      打架賠償協(xié)議書11

        甲方:

        乙方:

        對××××年×月×日在××路口發(fā)生的交通事故,甲方和乙方協(xié)商制定以下賠償協(xié)議:

        1、 乙方把甲方所提供的一系列證明材料交給太平洋保險公司進行理賠過程中,保險公司對甲方所提供的證明材料進行調查取證時,如發(fā)現(xiàn)甲方所提供的材料不充分或虛假,存在隱瞞或欺詐等因素,造成保險公司不能按照交警出具的第三者損失的經(jīng)濟賠償憑證中的賠償金額賠償給乙方的,則乙方將按照保險公司實際賠償給乙方的金額賠償給甲方。

        2、 本協(xié)議一式一份,由乙方保管。

        3、 本協(xié)議自制定之日起生效。

        甲方(簽字):

      乙方(簽字):

         年 月 日

      打架賠償協(xié)議書12

        協(xié)議人:(以下簡稱甲方)

        協(xié)議人:(以下簡稱乙方)

        乙方于20xx年被甲方聘為廬江縣公房管理所廉租住房南北樓項目工程施工人員。20xx年03月19日,乙方在工作的北樓六層內裝修時,在上活動腳手架時沒有檢查腳手架的穩(wěn)定性就攀登腳手架,導致架體倒塌,架體壓迫身體(后來乙方敘述的),乙方當時沒有任何癥狀,在甲方施工3天,三天后乙方感覺有問題,甲方在不知情的情況下帶他到醫(yī)院檢查,在醫(yī)院也沒有查出任何問題,醫(yī)生根據(jù)癥狀綜合推定為腰肌勞損,開了幾副藥物,后乙方擅自尋醫(yī)治療,過了數(shù)日,乙方始終聲明身體不舒服,乙方一口咬定是架體倒塌壓迫身體而至。甲方在主管部門的調解下,被動接受按事實事故處理,前后付乙方5000元治療費用,乙方經(jīng)過兩個月的擅自治療并要求協(xié)商處理。20xx年06月21日,乙方共提供醫(yī)藥發(fā)票20xx元左右,為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,依據(jù)《工傷保險條例》,經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下:

        一、乙方提出原提供5000元不計,由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計壹萬壹仟元整(11000.00元);

        二、乙方領取上述各項費用后,雙方勞動關系立刻解除;

        三、乙方領取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額權利;

        四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利;

        五、本協(xié)議一式叁份,雙方各持一份,(現(xiàn)場手工填寫公正方單位、現(xiàn)場加蓋公正方公章)留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。

        六、本協(xié)議公證費用甲乙雙方各承擔一半。

        七、乙方出具收據(jù)領取甲方所有的費用。

        甲方:乙方:公證方:___年__月__日___年___月___日___年___月__日

      打架賠償協(xié)議書13

        甲方:乙方:經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就此次打架賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

        1.甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)藥費、營養(yǎng)費、交通費等合計人民幣_________元。

        2.付款方式及辦法:雙方簽字生效后付現(xiàn)金。

        3.上述費用甲方支付乙方后,由乙方自行安排處理,其安排與處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

        4.甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其它任何賠償費用幾何要求。

        5.甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方不再有任何權利,義務。以后因這次賠償事故的結果也由乙方自行承擔,甲方對此不承擔任何責任。

        6.本協(xié)議雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思之表示,且公平合理。

        7本協(xié)議內容,甲、乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲、乙雙方明白違反協(xié)議所涉及的后果,對此協(xié)議處理結果完全滿意。

        8.本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,一式四份。雙方及調解人各執(zhí)一份,交派出所一份,經(jīng)雙方簽字或按指印后生效,雙方當事人應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得以任何理由糾纏。

        9乙方以后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

        甲方;_________乙方:_________調解人:_________年_________月_________日

      打架賠償協(xié)議書14

        甲方:,

        身份證號:,

        住址:

        乙方:,

        身份證號:,

        住址:

        見證人:,

        身份證號:,

        住址:

        茲因雙方于年月日在因雙方發(fā)生糾紛沖突,至乙方受傷,賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

        一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣元大寫:),此賠償款直接由甲方支付給乙方現(xiàn)金。

        二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

        三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

        四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

        五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

        六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

        七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書一式三份,雙方各執(zhí)一份,見證人執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字及捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

        八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

        九、本調解書經(jīng)雙方當事人簽收后,即具有法律效力。

        甲方簽字:

        乙方簽字:

        見證人簽字:

        ___________年___________月___________日

      打架賠償協(xié)議書15

        (1)經(jīng)雙方協(xié)商,甲方向乙方一次性支付醫(yī)療費及賠償金XXX元。

        (2)甲方支付上述醫(yī)療費和賠償金后,乙方保證不再就此事向甲

        方提出其它任何要求和追究。

        甲方:XXX

        乙方 :XXX

        見證人: XXX

        xxxx年xx月xx日

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