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    1. 醫(yī)療賠償協(xié)議書

      時間:2022-11-05 10:23:34 賠償協(xié)議書 我要投稿

      醫(yī)療賠償協(xié)議書精選15篇

        在現(xiàn)實社會中,協(xié)議起到的作用越來越大,簽訂協(xié)議可以使雙方受到法律的保護(hù)。那么寫協(xié)議真的很難嗎?以下是小編整理的醫(yī)療賠償協(xié)議書,希望能夠幫助到大家。

      醫(yī)療賠償協(xié)議書精選15篇

      醫(yī)療賠償協(xié)議書1

        甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):_______________

        乙方(患方):_______________

        甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定,本著平等、誠實信用的原則,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:

        第1條患者基本情況

        姓名:_______________。

        住址:_______________。

        身份證號:_______________。

        電話:_______________。

        目前傷情:_______________。

        治療情況:_______________。

        第2條賠償方案

        2.1甲方一次性支付乙方人民幣(大寫_________)(¥___元),該費用包括但不限于醫(yī)療費、后續(xù)治療費、誤工費、住院伙食補(bǔ)助費、陪護(hù)費、交通費、住宿費、殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用、賠償、補(bǔ)償。

        2.2付款時間為本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)。

        2.3乙方指定收款賬號:_______________。

        開戶行:_______________。

        戶名:_______________。

        第3條確認(rèn)

        3.1乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為(包括甲方在治療過程中可能的失誤),對醫(yī)療程度認(rèn)知已經(jīng)非常清晰,乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定,主動提出一次性解決此爭議。

        3.2在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。

        3.3乙方應(yīng)保證對本協(xié)議內(nèi)容保密,不得向第三方泄露,并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事,維護(hù)甲方聲譽(yù)。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。

        3.4無論乙方日后身體、病情發(fā)生任何變化或惡化,均不影響本協(xié)議的履行。

        第4條違約責(zé)任

        4.1如乙方違反本協(xié)議約定,再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的,視為違約,乙方應(yīng)返還甲方所支付的款項,并賠償甲方因之造成的一切損失,包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。

        4.2上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

        甲方(蓋章):_______________

        法定代表人或授權(quán)代表(簽字):_______________

        乙方(簽字):_______________

        家屬簽字:_______________

        簽署時間:___年___月___日

      醫(yī)療賠償協(xié)議書2

        甲方:_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))

        乙方:_______________ (患者方)

        甲乙雙方經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:

        一、患者基本情況:

        姓名:_____年齡:_____性別:_____籍貫:_____住址:____身份證號:______住院號:_____疾病診斷:_____治療結(jié)果:__________。

        二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級:_____。

        三、醫(yī)療事故原因:_____。

        四、賠償數(shù)額

        1、醫(yī)療費:_____元;

        2、誤工費:_____元;

        3、住院伙食補(bǔ)助費:_____元;

        4、陪護(hù)費:元;

        5、殘疾生活補(bǔ)助費:_____元;

        6、殘疾用具費:_____元;

        7、喪葬費:_____元;

        8、被撫養(yǎng)人生活費:_____元;

        9、交通費:_____元;

        10、住宿費:_____元;

        11、精神損害撫慰金:_____元;

        12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:_____元(不超過_____人);

        合計:_____元。

        五、賠償款給付時間:_____。

        六、違約責(zé)任_____。

        七、其他

        八、本協(xié)議一式兩份,經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

        甲方:乙方:

        代理人:代理人:

        日期:

      醫(yī)療賠償協(xié)議書3

        甲方:

        乙方:

        _______________年_______________月_______________日,雙方發(fā)生糾紛,致使_______________受傷。

        根據(jù)各自的過錯程度,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達(dá)成以下協(xié)議:

        一、_______________同意支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用人民幣_______________元(大寫:_______________元整)給_______________。

        二、今后出現(xiàn)其他問題,雙方不在承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

        三、賠償后,乙方__________不再因此事追究甲方的任何責(zé)任。

        四、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

        甲方:_______________

        乙方:_______________

        _______________年_______________月_______________日

      醫(yī)療賠償協(xié)議書4

        甲方:_________________

        性別:_________________

        出生年月:_________________

        民族:_________________

        身份證號碼:_________________

        家庭住址:_________________

        郵政編碼:_________________

        聯(lián)系電話:_________________

        乙方:_________________

        身份證號碼:_________________

        所住地:_________________

        鑒于,甲方于________年________月________日在乙方工作過程中受傷一事,依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定,甲、乙雙方對有關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為了解決甲方工傷一次性賠償事宜,雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則,經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致,根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容:

        一、賠償金額

        1、甲、乙雙方一致確認(rèn),乙方于________年________月________日前已支付甲方醫(yī)療費共計_________________人民幣元,(大寫:_________________)。

        2、在本協(xié)議第一條第1項確認(rèn)醫(yī)療費金額的基礎(chǔ)上,甲、乙雙方同意,按重慶市工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)條款計算賠償費如下:

        A、停工期_______個月,

        B、一次性傷殘補(bǔ)助金_______個月,

        C、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金_______個月,

        D、一次性就業(yè)補(bǔ)助金_______個月,

        共計_______個月為基數(shù),上年度社平工資為_______元/月,共計_______*_______=______________

        甲方:_________________

        ___________年_______月_____日

        乙方:_________________

        ___________年_______月_____日

      醫(yī)療賠償協(xié)議書5

        甲方: ,性別,民族, 年 月 日 出生,職業(yè),現(xiàn)住 ,身份證號碼 ,聯(lián)系電話:

        乙方: ,性別,民族, 年 月 日 出生,職業(yè),現(xiàn)住 ,身份證號碼 ,聯(lián)系電話:

        (如一方為企事業(yè)應(yīng)寫明企事業(yè)單位名稱、地址、法定代表人)

        年 月 日 晚上 點,甲方因******,致使乙方******受傷,后乙方在***醫(yī)院治療。甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

        一、甲方同意一次性支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣 元(大寫: 元整)給乙方。

        二、乙方 今后出現(xiàn)其他問題甲方 在承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。(或?qū)懨鞑辉谧肪、放棄?

        三、 年后,乙方XX不再因此事追究甲方 的任何責(zé)任。

        四、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

      甲方: 乙方:

        見證人:

        年 月 日

      醫(yī)療賠償協(xié)議書6

        甲方: xx旅行社 (具體寫明地址、法人、電話)。

        乙方: 受傷者 (具體寫姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、地址、身份證號、電話) 。

        xxxx年xxx月xxx日在xxxx游玩時,不慎將右腳肌健受傷,現(xiàn)就乙方補(bǔ)償事宜雙方達(dá)成協(xié)議為下協(xié)議:

        1、乙方在xx(景點當(dāng)?shù)兀┽t(yī)療費由甲方承擔(dān);

        2、甲方一次性補(bǔ)償乙方誤工費;如10天×20元=200元整;

        3、甲方一次性支付 治療費(換藥費)如100元整

        4、本協(xié)議得雙方簽字生效,乙方日后不得以任何理由,再次提出增加或提出任何補(bǔ)償事宜,此事一次性終結(jié),雙方別無糾葛。

        5、本協(xié)議得雙方簽字生效。

        甲方: 乙方:

        見證人: 年 月 日

      醫(yī)療賠償協(xié)議書7

        甲方:_______________

        乙方:_________________

        關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,雙方經(jīng)協(xié)商,甲方出于關(guān)心的目的達(dá)成如下協(xié)議:

        一、患者基本情況:

        姓名:

        年齡:

        性別:

        籍貫:

        電話:

        身份證號:

        住 址:

        二、 支付數(shù)額:合計: 元

        三、付款時間: 年 月 日

        四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。雙方勞動關(guān)系同時解除,雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任。

        五、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

        六、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

        甲方:

        乙方:

        代理人:

        代理人:

        患者

        日期:

        日期:

      醫(yī)療賠償協(xié)議書8

        一次性醫(yī)療補(bǔ)償協(xié)議書

        甲方: 身份證號:

        乙方: 身份證號:

        甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,就20xx年11月3日甲方駕駛摩托車意外致傷乙方一事達(dá)成如下協(xié)議:

        一、甲方致乙方腿部之損傷,經(jīng)德廣醫(yī)院治療,現(xiàn)已出院。甲方須承擔(dān)截止20xx年11月18日前的全部住院治療費、醫(yī)藥費,合計為8732.00元(大寫:捌仟柒佰叁拾貳元整)。

        二、甲方在本協(xié)議簽訂之日,須一次性向乙方支付醫(yī)療費等17000.00元(大寫:壹萬柒仟元正)。

        三、乙方自行承擔(dān)20xx年11月18日出院后的醫(yī)療費等一切費用。

        四、乙方收到甲方的上述費用后,不得再追究甲方任何責(zé)任;不得以賠償務(wù)工費、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥費用等,再次向甲方索要補(bǔ)償;不得以任何理由糾纏甲方。

        五、雙方如有違約,違約方須向?qū)Ψ街Ц哆`約金5萬元(大寫:伍萬元整)。

        六、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

        甲 方(簽字):

        乙 方(簽字):

        證明人(簽字):

        20xx年11月19日

      醫(yī)療賠償協(xié)議書9

        甲方:_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))

        乙方:_________________ (患方)

        甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:

        一、患者基本情況: 姓名: 年齡: 性別: 籍貫: 住址: 身份證號: 住院號: 疾病診斷: 治療結(jié)果:

        二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級:

        三、醫(yī)療事故原因

        四、賠償數(shù)額 1、醫(yī)療費:元; 2、誤工費:元; 3、住院伙食補(bǔ)助費:元; 4、陪護(hù)費:元; 5、殘疾生活補(bǔ)助費:元; 6、殘疾用具費:元; 7、喪葬費:元; 8、被撫養(yǎng)人生活費:元; 9、交通費:元; 10、住宿費:元; 11、精神損害撫慰金:元; 12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、 住宿費:元(不超過2人) 合計:元

        五、償款給付時間:

        六、違約責(zé)任

        七、其他 1、出院處理: 2、如為死亡患者,尸體處理 3、其他 八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

        甲方: 乙方:

        見證人:

        年 月 日

      醫(yī)療賠償協(xié)議書10

        甲方:____________________

        乙方:____________________身份證:____________________

        甲乙雙方均同意的前提下,并且本著友好的協(xié)商的原則,根據(jù)中國的合同法以及醫(yī)療事故處理條例,以及北京市的相關(guān)規(guī)則制度,就賠償事宜作如下協(xié)議:

        1、雙方對于此次協(xié)議簽訂的內(nèi)容完全了解,也知道此份協(xié)議所存在的風(fēng)險,乙方愿意放棄對于甲方責(zé)任權(quán)利的追究,本協(xié)議是甲乙方真實思想的闡述,不存在任何表述上的糾紛。

        2、甲方會向乙方承擔(dān)醫(yī)療費用以及誤工費,護(hù)理費和交通費,住宿費和伙食補(bǔ)助費,另外還包括必要的營養(yǎng)費以及賠償金,被撫養(yǎng)人的生活費用以及后期的治療費用等各項費用總計人民幣元。

        3、此份協(xié)議在生效之后,乙方愿意放棄對于賠償差額權(quán)利的責(zé)任追究。

        4、乙方自愿放棄此次糾紛所享有的訴訟權(quán)利。

        5、本協(xié)議一式兩份,甲方乙方各持有一份。

        6、此份協(xié)議在甲乙雙方簽字或簽章即日起生效。

        甲方:____________________乙方:____________________

        _____年_____月_____日_____年_____月_____日

      醫(yī)療賠償協(xié)議書11

        轉(zhuǎn)讓方(甲方)___________身份證號碼:________________

        頂讓方(乙方)___________身份證號碼:________________

        甲、乙、方經(jīng)友好協(xié)商,就店鋪轉(zhuǎn)讓事宜達(dá)成以下協(xié)議:

        一、甲方同意甲方將自己位于___________街___________(路)___________號的店鋪原為___________轉(zhuǎn)讓給乙方使用,建筑面積為___________平方米;并保證乙方同等享有甲方在原有房屋租賃合同中所享有的權(quán)利與義務(wù)。

        二、甲方與房東已簽訂了租賃合同,租期到___________年___________月___________日止,年租金為___________元人民幣(大寫:_______________,租金為每年交付一次,并于約定日期5月1日交至房東。

        三、店鋪轉(zhuǎn)讓給乙方后,乙方同意代替甲方向房東履行原有店鋪租賃合同中所規(guī)定的條款,并且每年定期交納租金及該合同所約定的應(yīng)由甲方交納的水電費及其他各項費用。

        四、轉(zhuǎn)讓后店鋪現(xiàn)有的裝修、裝飾及其他所有設(shè)備、商品全部歸乙方所有。

        五、乙方在___________年___________月___________日前一次性向甲方支付轉(zhuǎn)讓費共計人民幣___________元,(大寫:___________),上述費用已包括第三條所述的.裝修、裝飾、設(shè)備及其他相關(guān)費用,此外甲方不得再向乙方索取任何其他費用。

        六、甲方應(yīng)該協(xié)助乙方在三日內(nèi)辦理該店鋪的工商營業(yè)執(zhí)照、衛(wèi)生許可證等相關(guān)證件的過戶手續(xù),但相關(guān)費用由乙方負(fù)責(zé);乙方接手前該店鋪所有的一切債權(quán)、債務(wù),商品欠款均由甲方負(fù)責(zé);接手后的一切經(jīng)營行為及產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)由乙方負(fù)責(zé)。

        七、如乙方逾期交付轉(zhuǎn)讓金,除甲方交鋪日期相應(yīng)順延外,乙方應(yīng)每日向甲方支付轉(zhuǎn)讓費的千分之一作為違約金,逾期30日的,甲方有權(quán)解除合同,并且乙方必須按照轉(zhuǎn)讓費的10%向甲方支付違約金。如果由于甲方原因?qū)е罗D(zhuǎn)讓中止,甲方同樣承擔(dān)違約責(zé)任,并向乙方支付轉(zhuǎn)讓費的10%作為違約金。

        八、如因自然災(zāi)害等不可抗因素導(dǎo)致乙方經(jīng)營受損的與甲方無關(guān),但遇政府規(guī)劃,國家征用拆遷店鋪,其有關(guān)補(bǔ)償歸乙方。未盡事宜經(jīng)協(xié)議可進(jìn)行補(bǔ)充,且具有同等法律效用。

        九、本合同一式三份,三方各執(zhí)一份,自三方簽字之日起生效。

        甲方簽字:________________日期:________________

        乙方簽字:________________日期:________________甲方:__________________醫(yī)院

        乙方:__________________

        鑒于患者_(dá)____________曾于_____________年______月______日至_____________年______月______ 日在甲方處治療, 甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決; 甲、乙雙方本著平等、 自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

        第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

        ______________市_____________年度職工平均工資:______________ 元。

        ______________市_____________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費: ______________元。

        ______________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金: ______________元。

        第二條 賠償項目及計算方法:_____________________

        第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后_____________日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

        第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

        第五條 本協(xié)議一式兩份, 甲、乙雙方各執(zhí)一份, 自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

        甲方:____________________醫(yī)院 乙方:_____________________

        代表:_____________________ 代表:_____________________

        日期: _____________________日期:_____________________

      醫(yī)療賠償協(xié)議書12

        甲方:__________

        乙方:__________

        甲、乙雙方就于_____年_____月_____日發(fā)生的醫(yī)療過錯事故賠償事宜,經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下協(xié)議:

        一、甲方向乙方賠償醫(yī)療費、死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等;共計人民幣______萬元(大寫:______元整)。

        二、乙方指定_______銀行帳號為接受本次醫(yī)療過錯賠償損失的帳戶,甲方的賠償款項到達(dá)乙方指定帳戶,視為乙方己收取該賠償款,乙方收取上述費用后,本醫(yī)療過錯事故造成乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié),乙方不得再向甲方、相關(guān)人員及單位主張任何權(quán)利。甲方與公司理賠事宜無論結(jié)果如何與乙方無關(guān)。

        三、乙方收取賠償款項后,甲、乙雙方再無任何糾紛,甲方不得再追究乙方任何責(zé)任。乙方不得以任何理由,再次提出增加或提出任何補(bǔ)償事宜,本醫(yī)療糾紛一次性終結(jié),雙方別無糾葛。

        四、乙方收取賠償款項后,乙方保證不再追究甲方的任何責(zé)任(包括民事、刑事等),并保證不再追究甲方及相關(guān)人員的相關(guān)責(zé)任

        五、本協(xié)議條款內(nèi)容是甲、乙雙方在公平、自愿原則下共同商定,是甲、乙雙方真實的意思表示,不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

        六、簽本協(xié)議后,甲、乙雙方保證不反悔,甲、乙雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢,互不追究法律責(zé)任。

        七、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。

        八、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

        甲方(簽字):__________

        乙方(簽字):__________

      醫(yī)療賠償協(xié)議書13

        甲方:

        乙方:

        身份證號:

        基于甲乙雙方確定的事實,本著友好協(xié)商的原則,共同協(xié)商,根據(jù)《民法典》、《醫(yī)療事故處理條例》《民法典》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及____市的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章,就賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議:

        第一、 雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險,乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利,本協(xié)議為雙方真實意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此聲明;

        第二、甲方給付乙方醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、住院伙食補(bǔ)助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損害撫慰金等各項費用共計人民幣 元;

        第三、本協(xié)議生效后,乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;

        第四、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權(quán)利。

        第五、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份;

        第六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

        甲方:

        乙方:

        年____月____日

        年____月____日

      醫(yī)療賠償協(xié)議書14

        甲方:______________醫(yī)院

        乙方:_______________

        鑒于患者_(dá)______________曾于___________年__________月__________日至__________年__________月__________日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

        第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

        __________市__________年度職工平均工資:______________元。

        __________市__________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:______________元。

        __________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:______________元。

        第二條賠償項目及計算方法_______________

        第三條甲方同意于本協(xié)議生效后__________日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

        第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

        第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

        甲方:_________________醫(yī)院

        乙方:______________

        日期:______________

      醫(yī)療賠償協(xié)議書15

        甲方:×××醫(yī)院

        乙方:××××(患者或其家屬)

        鑒于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定,經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

        第一條 補(bǔ)償項目及計算方法;

        甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項:

        醫(yī)療費:

        交通費:

        住院伙食補(bǔ)助費:

        殘疾賠償金:

        死亡賠償金:

        后續(xù)治療費:

        殘疾輔助器具費:

        精神損害賠償金:

        其他:

        第二條 甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第一條定的款項;

        第三條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù);

        第四條 本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起效。

        甲方:

        乙方:

        年 月 日

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