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    1. 醫(yī)療事故鑒定申請表

      時間:2024-05-05 13:29:21 鑒定 我要投稿
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      醫(yī)療事故鑒定申請表

        申請人:_______________,女,現年_______________歲,漢族,原住址:________________,現住址:________________。

        法定代理人:________________,男,_______________年_______________月_______________日生,漢族,農民,住_______________;

        法定代理人:_______________,女,漢族,_______________年_______________月_______________日生,住_______________。

        被申請人:_______________

        法定代表人:_______________,系該院院長

        申請事項:

        1、對申請人在被申請人單位住院期間,腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學鑒定。

        2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔。

        事實與理由:____________

        ________________年________________月________________日,申請人在被申請人單位出生住院期間,由于被申請人單位醫(yī)療技術差,沒有準確檢查與診斷。醫(yī)務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔,導致申請人在人身、精神及經濟造成創(chuàng)傷,被申請人沒有盡職盡責,為此,為保護申請人的合法權益,特申請醫(yī)療鑒定機構做出正確結論。

      此致

        ________________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心

        申請人:________________

        法定代理人:________________

        ________________年________________月________________日

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