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    1. 施工安全風(fēng)險(xiǎn)評估合同

      時(shí)間:2024-10-12 07:39:39 合同范本 我要投稿
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      施工安全風(fēng)險(xiǎn)評估合同范本

        在人們愈發(fā)重視契約的社會中,合同的法律效力與日俱增,簽訂合同也是避免爭端的最好方式之一。那么一般合同是怎么起草的呢?以下是小編整理的施工安全風(fēng)險(xiǎn)評估合同范本,歡迎大家分享。

      施工安全風(fēng)險(xiǎn)評估合同范本

      施工安全風(fēng)險(xiǎn)評估合同范本1

        一. 目的

        為維護(hù)甲乙雙方的共同利益,保證施工質(zhì)量和安全生產(chǎn),保持良好的工作秩序和施工場所的安全、衛(wèi)生環(huán)境,經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商,簽定本施工協(xié)議。

        二. 施工項(xiàng)目:北汽汽車制造廠有限公司黃驊公司辦公樓外墻涂料工程

        三. 施工地點(diǎn):黃驊市開發(fā)區(qū)

        四. 施工時(shí)間: 年 月 日至 年 月 日

        五. 協(xié)議內(nèi)容:

        1、乙方進(jìn)場施工,須經(jīng)甲方領(lǐng)導(dǎo)同意,并指定施工負(fù)責(zé)人,施工現(xiàn)場設(shè)立安全監(jiān)督,便于施工過程中的協(xié)調(diào)、聯(lián)系。同時(shí),在不影響甲方安全生產(chǎn)運(yùn)行的前提下,甲方需為乙方提供施工便利條件和服務(wù)。

        2、乙方施工前,必須經(jīng)甲方安全監(jiān)督對施工人員進(jìn)行安全教育,并與甲方簽定《施工安全協(xié)議書》,安全協(xié)議書未簽訂工程項(xiàng)目不得開工建設(shè);乙方獲得甲方工程項(xiàng)目后不得轉(zhuǎn)包給其他施工隊(duì),如甲方確認(rèn)工程項(xiàng)目有轉(zhuǎn)包事實(shí),甲方可要求停工或取消乙方施工權(quán)利,另找供應(yīng)商合作;

        3、開工前,施工作業(yè)區(qū)域、安全防范措施和動(dòng)火作業(yè)申請須經(jīng)甲乙雙方公司安全監(jiān)督管理部門審查通過;

        4、 施工人員進(jìn)場必須統(tǒng)一穿戴勞保服裝,特種作業(yè)人員還必須攜帶特種作業(yè)操作證,便于甲方安全管理人員和上級主管領(lǐng)導(dǎo)檢查;

        5、乙方應(yīng)在施工區(qū)域設(shè)置明顯標(biāo)志,對于時(shí)間較長的集中性施工項(xiàng)目要做封閉處理,施工人員應(yīng)在施工區(qū)域內(nèi)活動(dòng),不得隨意進(jìn)入非施工區(qū)域,甲方人員有權(quán)隨時(shí)檢查;

        6、 施工隊(duì)伍的安全防護(hù)器材必須配置到位,安全措施得力,否則將不得開工作業(yè);施工中因違章操作等原因造成意外的人身傷害或事故損失應(yīng)由乙方負(fù)責(zé)。

        7、施工過程中如需使用水、電等,乙方必須經(jīng)甲方領(lǐng)導(dǎo)同意,由專業(yè)人員指定接水、電地點(diǎn),電器線路和管路連接規(guī)范,并由施工單位安裝合格計(jì)量儀表后方可使用。所需費(fèi)用由施工單位負(fù)擔(dān);

        8、 施工過程中如需動(dòng)火作業(yè),應(yīng)根據(jù)動(dòng)火級別由施工單位向甲方有關(guān)單位、部門提出申請,經(jīng)批準(zhǔn)并確認(rèn)達(dá)到動(dòng)火條件、落實(shí)安全防范措施后方可進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)。動(dòng)火作業(yè)過程中甲乙雙方必須指派安全人員在現(xiàn)場監(jiān)護(hù);

        9、 施工過程中甲方有權(quán)隨時(shí)進(jìn)行檢查,有權(quán)制止違章作業(yè),有權(quán)對違反安全規(guī)定的'行為進(jìn)行處罰或責(zé)令施工隊(duì)伍停工整頓

        10、乙方在施工過程中當(dāng)天產(chǎn)生的垃圾必須當(dāng)日清理干凈,門窗玻璃及門窗框用膩?zhàn)踊蛲苛衔廴镜谋仨毲謇砀蓛簟J┕そY(jié)束后,乙方應(yīng)對施工現(xiàn)場徹底清理,做到工完、料盡、場地清。清理出的垃圾不能隨意堆放在甲方管理的場地內(nèi),否則可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行罰款、扣除部分甚至全部風(fēng)險(xiǎn)抵押金。對外發(fā)生的污染、交通等意外事故由乙方負(fù)責(zé);

        11、其它未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決。

        六、工程質(zhì)量及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn):

        工程質(zhì)量應(yīng)符合國家現(xiàn)行施工驗(yàn)收規(guī)范(含國家或行業(yè)安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn))、以及甲方工程項(xiàng)目安全技術(shù)要求和需要,必須達(dá)到專業(yè)質(zhì)量檢驗(yàn)評定的合格以上等級。因乙方盲目蠻干、只求速度不按操作規(guī)程施工,造成工程質(zhì)量不符合設(shè)計(jì)安全技術(shù)要求、質(zhì)量不合格,甲方可要求乙方停工或返工,返工費(fèi)用由乙方承擔(dān),由此造成之材料浪費(fèi)及經(jīng)濟(jì)損失全部由乙方負(fù)責(zé)賠償,工期不予順延。

        七、工期:

        乙方必須嚴(yán)格按照甲乙方商定的施工計(jì)劃所要求時(shí)間或期限,如期按時(shí)或提前完成所有本項(xiàng)目的施工任務(wù),若拖延工期,每延期一日,按工程結(jié)算總價(jià)的5%向甲方支付罰金。

        八、付款方法:

        1) 甲方按乙方所完成之實(shí)際施工進(jìn)度撥付或結(jié)算之工程款;

        2)質(zhì)保金:質(zhì)保金按工程總造價(jià)的5%扣除,待工程完工并通過竣工驗(yàn)收一年后,據(jù)實(shí)返還(質(zhì)保時(shí)間根據(jù)工程項(xiàng)目實(shí)際情況可延長或縮短,可另行約定)。因質(zhì)量原因造成的返修,由乙方負(fù)責(zé),返修費(fèi)用由乙方承擔(dān)。工程保修期間,乙方應(yīng)在收到甲方書面通知2日內(nèi)派人修理,否則甲方可委托其他單位或人員修理,其費(fèi)用由甲方在乙方質(zhì)保金內(nèi)扣除,不足部分由乙方支付。

        九、其它:

        1)若乙方無正當(dāng)理由單方終止本責(zé)任書,除承擔(dān)由此給甲方造成的經(jīng)濟(jì)損失外,還應(yīng)向甲方支付工程總造價(jià)100%的違約金;

        2)若乙方違反本責(zé)任書之上述有關(guān)約定,不按工期竣工、質(zhì)量達(dá)不到設(shè)計(jì)規(guī)范或安全技術(shù)要求、存在較大安全隱患或發(fā)生安全事故以及發(fā)生其他導(dǎo)致本責(zé)任無法履行的行為,甲方有權(quán)單方解除本責(zé)任書并要求乙方清場,乙方對該行為給甲方造成的經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)當(dāng)予以賠償。

        十、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份、甲方安全管理部門保存一份,具有同等法律效力。該責(zé)任書自雙方簽字蓋章之日起生效,至乙方負(fù)責(zé)施工之上述施工項(xiàng)目辦完工程驗(yàn)收交接并竣工結(jié)算后,除質(zhì)保條款依然有效外,即告終止。

        甲方(公章) 乙方(公章)

        甲方代表 : 乙方代表:

        年 月 日 年 月 日

      施工安全風(fēng)險(xiǎn)評估合同范本2

        發(fā)包人(全稱):(以下簡稱甲方)

        承包人(全稱):(以下簡稱乙方)

        依照有關(guān)法律、法規(guī),遵循公平競爭、自愿和誠信的原則,雙方就本建設(shè)工程施工事項(xiàng)協(xié)商一致,訂立本補(bǔ)充合同,其他合同或協(xié)議書條款與本補(bǔ)充合同有沖突時(shí),以本補(bǔ)充合同為準(zhǔn)。

        一、 工程名稱、地點(diǎn):一#廠房、二#廠房;紹興袍江工業(yè)區(qū)

        二、 工作內(nèi)容:施工圖內(nèi)土建及水電安裝

        三、 承包方式:包工包料。所有分部分項(xiàng)工程不得分包及轉(zhuǎn)包

        四、 工程約定:

        1、 合同工期為歷天。具體開工日期以開工報(bào)告為準(zhǔn);

        2、 連續(xù)三天以上停水、停電,工期相應(yīng)順延;

        3、 本工程采用預(yù)應(yīng)力管樁,由管樁造成對周圍建筑物的`影響所產(chǎn)生的糾紛和經(jīng)濟(jì)損失由甲方負(fù)責(zé)與乙方無關(guān)。

        五、 工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為合格。如達(dá)不到合格標(biāo)準(zhǔn),一切損失由承包人承擔(dān)。

        六、 安全生產(chǎn)及文明施工:承包人應(yīng)嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例和操作規(guī)程,精心組織工,確保安全生產(chǎn),遵守紹興市有關(guān)建設(shè)工程文明施工規(guī)范和規(guī)定。在施工過程中出現(xiàn)的一切安全事故均有乙方承擔(dān),與甲方無涉。

        七、 工程結(jié)算口徑;:

        1、 廠房一、廠房二:按圖紙要求施工一次性包干920萬元,增加工程和場外工程執(zhí)行20xx版《浙江省建筑安裝工程預(yù)算定額》不作下浮,決算材料價(jià)格按紹興市建設(shè)工程造價(jià)管理處發(fā)布的當(dāng)月信息價(jià)執(zhí)行,無市信息的參照省信息價(jià)。

        2、 增加工程和場外工程量按實(shí)結(jié)算;經(jīng)監(jiān)理工程師初審,并經(jīng)建設(shè)單位管理人員簽章確認(rèn)的聯(lián)系單、簽證單作為結(jié)算依據(jù)。

        3、 增加和場外工程結(jié)算審計(jì)事宜:工程竣工,承包人提供完整結(jié)算資料并能積極配合。

        八、 工程款支付:

        1、 承包人進(jìn)場三天內(nèi)甲方支付乙方工程預(yù)付款100萬元;

        2、 承包人基礎(chǔ)施工完畢,支付合同造價(jià)(920萬元作付款基數(shù),下同)25%工程款;

        3、 二層主體施工完畢支付合同造價(jià)25%工程款;

        4、 主體結(jié)頂支付合同造價(jià)25%工程款;

        5、 工程款竣工驗(yàn)收合格并資料移交完畢后支付合同造價(jià)25%工程款;

        6、 增加工程和場外工程付款按實(shí)際工程量經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商后再定。

        九、 合同爭議:

        補(bǔ)充合同履行過程中產(chǎn)生爭議時(shí),約定向人民法院提起訴訟解決。

        十、 工程保修:

        保修期限按國家規(guī)定為土建、水電安裝各二年,屋面五年,自竣工驗(yàn)收交付使用之日計(jì)算。

        十一、合同份數(shù):

        本合同正本一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方代表簽字、蓋章后生效。

        甲方(公章):_________乙方(公章):_________

        法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

        _________年____月____日_________年____月____日

      施工安全風(fēng)險(xiǎn)評估合同范本3

        為在 施工合同的實(shí)施過程中創(chuàng)造安全、高效的施工環(huán)境,切實(shí)搞好本項(xiàng)目的安全管理工作,本項(xiàng)目業(yè)主 (以下簡稱“甲方”)與承包人 (全稱) (以下簡稱“乙方”)特此簽訂安全生產(chǎn)合同:

        一、甲方職責(zé)

        1.嚴(yán)格遵守國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī),認(rèn)真執(zhí)行工程承包合同中的有關(guān)安全要求。

        2.按照“安全第一、預(yù)防為主”和堅(jiān)持“管生產(chǎn)必須管安全”的原則進(jìn)行安全生產(chǎn)管理,做到生產(chǎn)與安全工作同時(shí)計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)和評比。

        3.重要的安全設(shè)施必須堅(jiān)持與主體工程“三同時(shí)”的原則,即:同時(shí)設(shè)計(jì)、審批,同時(shí)施工,同時(shí)驗(yàn)收,投入使用。

        4.定期召開安全生產(chǎn)調(diào)度會,及時(shí)傳達(dá)中央及地方有關(guān)安全生產(chǎn)的精神。

        5.組織對乙方施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)檢查,監(jiān)督乙方及時(shí)處理發(fā)現(xiàn)的各項(xiàng)安全隱患。

        二、乙方職責(zé)

        1.嚴(yán)格遵守國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、_頒發(fā)的《公路工程施工安全技術(shù)規(guī)程》(JTJ 076-95)和《公路筑養(yǎng)路機(jī)械操作規(guī)程》有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定,認(rèn)真執(zhí)行工程承包合現(xiàn)中的有安全要求。

        2.堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主”和“管生產(chǎn)必須管安全”的原則,加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育,增強(qiáng)全員安全生產(chǎn)意識,建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)的管理機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)管理制度,配備專職及兼職安全檢查人員,有組織有領(lǐng)導(dǎo)地開展安全生產(chǎn)活動(dòng)。各級領(lǐng)導(dǎo)、工程技術(shù)人員、生產(chǎn)管理人員和具體操作人員,必須熟悉和遵守本條款的各項(xiàng)規(guī)定,做到生產(chǎn)與安全工作同時(shí)計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)和評比。

        3.建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制。從派往項(xiàng)目實(shí)施的項(xiàng)目經(jīng)理到生產(chǎn)工人(包括臨時(shí)雇請的民工)的安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)必須做到縱向到底,一環(huán)不漏;各職能部門、人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制做到橫向到邊,人人有責(zé)。項(xiàng)目經(jīng)理是安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人,F(xiàn)場設(shè)置的安全機(jī)構(gòu),應(yīng)按施工人員的1%~3%配備安全員,專職負(fù)責(zé)所有員工的安全和治安保衛(wèi)工作及預(yù)防事故的發(fā)生。安全機(jī)構(gòu)人員,有權(quán)按有關(guān)規(guī)定發(fā)布指令,并采取保護(hù)性措施防止事故發(fā)生。

        4.乙方在任何時(shí)候都應(yīng)采取各種合理的預(yù)防措施,防止其員工發(fā)生任何違法、違禁、暴力或妨礙治安的行為。

        5.乙方必須具有勞動(dòng)安全管理部門頒發(fā)的安全生產(chǎn)證書,參加施工的人員,必須接受安全技術(shù)教育,熟知和遵守本工種的各項(xiàng)安全技術(shù)操作規(guī)程,定期進(jìn)行安全技術(shù)考核,合格者方準(zhǔn)上崗操作。對于從事電氣、起重、建筑登高架設(shè)作業(yè)、鍋爐、壓力容器、焊接、機(jī)動(dòng)車船駕駛、爆破、潛水、瓦斯檢驗(yàn)等特殊工種的人員。經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn),獲得《安全操作合格證》后,方準(zhǔn)持證上崗。施工現(xiàn)場如出現(xiàn)特種作業(yè)無證操作現(xiàn)象時(shí),項(xiàng)目經(jīng)理必須承擔(dān)管理責(zé)任。

        6.對于易燃易爆的材料除應(yīng)專門妥善保管之外,還應(yīng)配備有足夠的`消防設(shè)施,所有施工人員都應(yīng)熟悉消防設(shè)備的性能和使用方法;乙方不得將任何種類的爆炸物給予、易貨或以其他方式轉(zhuǎn)讓給任何其他人,或允許、容忍上述同樣行為。

        7.操作人員上崗,必須按規(guī)定穿戴防護(hù)用品。施工負(fù)責(zé)人和安全檢查員應(yīng)隨時(shí)檢查勞動(dòng)防護(hù)用品的穿戴情況,不按規(guī)定穿戴防護(hù)用品的人員不得上崗。

        8.所有施工機(jī)具設(shè)備和高空作業(yè)的設(shè)備均應(yīng)定期檢查,并有安全員的簽字記錄,保證其經(jīng)常處于完好狀態(tài);不合格的機(jī)具、設(shè)備和勞動(dòng)保護(hù)用品嚴(yán)禁使用。

        9.施工中采用新技術(shù)、新工藝、新設(shè)備、新材料時(shí),必須制定相應(yīng)的安全技術(shù)措施,施工現(xiàn)場必須具有相關(guān)的安全標(biāo)志牌。

        10.乙方必須按照本工程項(xiàng)目特點(diǎn),組織制定本工程實(shí)施中的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;如果發(fā)生安全事故,應(yīng)按照《_關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》以及其它有關(guān)規(guī)定,及時(shí)上報(bào)有關(guān)部門,并堅(jiān)持“三不放過”的原則,嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人。

        三、違約責(zé)任

        如因甲方或乙方違約造成安全事故,將依法追究責(zé)任。

        本合同正本一式二份,副本八份,合同雙方各執(zhí)正本一份,副本四份。由雙方法定代表人或其授權(quán)的代理人簽署與加蓋公章后生效,全部工程竣工驗(yàn)收后失效。

        甲 方: (單位全稱)(蓋章) 乙 方: (單位全稱)(蓋章)

        法 定 代 表 人 法 定 代 表 人

        或 或

        其授權(quán)的代理人: (職務(wù)) 其授權(quán)的代理人: (職務(wù))

        (姓名) (姓名)

       。ê炞郑 (簽字)

        地 址: 地 址:

        電 話: 電 話:

        日 期: 日 期:

      施工安全風(fēng)險(xiǎn)評估合同范本4

        甲方:

        乙方:

        為明確甲乙雙方的安全責(zé)任,促進(jìn)安全管理,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)和《神東煤炭集團(tuán)公司外委工程安全管理辦法》有關(guān)規(guī)定,甲乙雙方協(xié)商一致簽訂本協(xié)議。

        雙方的安全責(zé)任

        第一條 雙方共同認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、行業(yè)有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)以及公司和甲方制定的相關(guān)安全管理制度。

        第二條 雙方都有做好員工安全教育,嚴(yán)肅勞動(dòng)紀(jì)律,糾正不安全行為的`責(zé)任。

        甲方的安全責(zé)任

        第三條 應(yīng)對乙方進(jìn)行施工安全技術(shù)交底,并應(yīng)有書面記錄或相關(guān)資料。

        第四條 應(yīng)當(dāng)為乙方提供防治瓦斯、水害等重大災(zāi)害和安全施工所需的水文地質(zhì)、地勘等資料。

        第五條 對乙方涉及安全的作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施等進(jìn)行審批并備案。

        第六條 對乙方人員的身份、特殊工種證件、設(shè)備、設(shè)施、安全防護(hù)用品等項(xiàng)目進(jìn)行檢查。

        第七條 對乙方施工作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)安全隱患時(shí)責(zé)令其及時(shí)整改。

        第八條 一旦發(fā)生災(zāi)害事故,及時(shí)通知事故波及范圍內(nèi)的乙方人員撤離險(xiǎn)區(qū),并盡力為乙方搶救傷員提供救護(hù)、醫(yī)療便利。

        乙方的安全責(zé)任

        第九條 在安全生產(chǎn)過程中負(fù)安全管理主體責(zé)任,履行施工全過程的安全管理,按照甲方劃定的作業(yè)范圍施工,并搞好施工范圍內(nèi)安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作。

        第十條 開工前,到甲方辦理入井安全資格證和人員定位卡,安全管理人員和特殊工種必須持有效證件上崗。

        第十一條 施工組織設(shè)計(jì)、作業(yè)規(guī)程、施工措施要在開工前報(bào)甲方相關(guān)部門審批并備案。

        第十二條 施工期間使用的電、水、氣源,應(yīng)按照甲方指定地點(diǎn)接入,不得私拉亂接。中斷作業(yè)或遇故障時(shí)應(yīng)立即切斷電、水、氣源。

        第十三條 對甲方查出的安全隱患,必須按要求在規(guī)定期限內(nèi)整改完畢;施工期間發(fā)現(xiàn)安全隱患時(shí),應(yīng)及時(shí)處理,若沒有能力處理時(shí),應(yīng)立即報(bào)告甲方,同時(shí)積極配合甲方進(jìn)行處理。

        第十四條 涉及高危作業(yè)、高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè),在作業(yè)前,由甲方進(jìn)行作業(yè)許可和安全技術(shù)措施的審批。

        第十五條 應(yīng)在施工范圍安設(shè)臨時(shí)圍欄或警示標(biāo)志,禁止無關(guān)人員進(jìn)入施工現(xiàn)場。不得擅自拆除、變更甲方防護(hù)設(shè)施及標(biāo)識。

        第十六條 施工期間應(yīng)做到工完料盡、場地清潔,確保安全文明施工。

        第十七條 制定本施工單位的現(xiàn)場處置方案,參與甲方組織的應(yīng)急演練。

        第十八條 發(fā)生安全事故時(shí),事故現(xiàn)場的人員應(yīng)當(dāng)立即向甲方調(diào)度室報(bào)告,不得故意破壞事故現(xiàn)場,毀滅有關(guān)證據(jù)。

        安全責(zé)任區(qū)域劃分與安全責(zé)任追究

        第十九條 甲方與乙方安全責(zé)任區(qū)域劃分。

        乙方承擔(dān)甲方管路、電纜安裝回撤等機(jī)電安裝工程任務(wù)時(shí),甲、乙雙方安全責(zé)任區(qū)域劃分如下 :

        從管路、電纜安裝起點(diǎn)至管路、電纜安裝作業(yè)點(diǎn)以外50米范圍為乙方安全責(zé)任區(qū)域。從管路回撤點(diǎn)向前50米,向后30米范圍為乙方安全責(zé)任區(qū)域。

        第二十條 安全責(zé)任追究

        乙方在服務(wù)期間,在自身管理區(qū)域內(nèi)發(fā)生人身傷亡事故或在甲方管理區(qū)域內(nèi)由于自身原因發(fā)生傷亡事故的,安全責(zé)任主體為乙方,甲方承擔(dān)連帶責(zé)任,根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果給予相應(yīng)處罰。

        乙方在服務(wù)期間,在甲方管理區(qū)域內(nèi),由于甲方管理原因發(fā)生人身傷亡事故的,安全責(zé)任主體為甲方,乙方單位承擔(dān)連帶責(zé)任;在乙方管理區(qū)域內(nèi),由于甲方的人員或設(shè)備等原因造成乙方人員發(fā)生人身傷亡事故的,安全責(zé)任主體為甲方,乙方單位承擔(dān)連帶責(zé)任,根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果給予相應(yīng)處罰。

        乙方在服務(wù)期間,在甲方管理區(qū)域內(nèi),發(fā)生人身傷亡事故的且管理責(zé)任不明確的,根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果給予雙方相應(yīng)處罰。

        其他

        第二十一條 本協(xié)議僅為模板,未盡事宜經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致后執(zhí)行。

        第二十二條 本協(xié)議在乙方施工期間有效。

        第二十三條 本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方法定代表人或委托代理人簽字蓋章后生效。

        甲方:(簽字蓋章)

        乙方:(簽字蓋章)

        簽訂日期:

      施工安全風(fēng)險(xiǎn)評估合同范本5

        甲方:_______________________

        乙方:_______________________

        根據(jù)國家頒布安全生產(chǎn)的法律法規(guī),為維護(hù)甲乙雙方的共同利益,保證施工質(zhì)量和安全生產(chǎn),保持良好的工作秩序和施工現(xiàn)場的衛(wèi)生環(huán)境,經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商,簽訂本合同。

        一、施工項(xiàng)目:_________________

        二、施工地點(diǎn):_________________

        三、施工時(shí)間:_________________

        四、甲方的權(quán)利和義務(wù)

        1.監(jiān)督檢查乙方各項(xiàng)安全管理工作,制止違章作業(yè),遇有危險(xiǎn)緊急情況下立即停止作業(yè)施工。

        2.檢查乙方作業(yè)人員持證情況,有權(quán)制止無證操作,違章操作。

        3.根據(jù)有關(guān)規(guī)定,對乙方的違章違紀(jì)人員進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

        4.工程結(jié)算前應(yīng)確認(rèn)雙方無遺留勞動(dòng)安全糾紛,方可進(jìn)行財(cái)務(wù)結(jié)算。

        5.協(xié)助乙方做好施工前的安全教育和考核。

        6.配備安全巡檢人員,監(jiān)督檢查乙方的施工現(xiàn)場作業(yè)和安全技術(shù)措施的落實(shí)。

        7.按照規(guī)定的程序及時(shí)辦理與施工有關(guān)安全手續(xù)。

        8.召開安全工作會議,組織分析施工過程中出現(xiàn)的不安全因素和隱患,并要求乙方制定相應(yīng)的防范和整改措施,并監(jiān)督其完成。

        五、乙方的權(quán)利與義務(wù)

        1.乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)的各項(xiàng)安全法律、法規(guī)及甲方各項(xiàng)安全管理制度,對進(jìn)入施工現(xiàn)場的各類施工人員做好安全教育,進(jìn)行安全技術(shù)交底,同時(shí)填寫書面記錄,特殊作業(yè)人員必須持證上崗。

        2.根據(jù)工程特點(diǎn),特殊專業(yè)必須制定專項(xiàng)安全施工方案,并需經(jīng)總監(jiān)理工程師審查同意后方可施工。

        3.施工人員進(jìn)廠施工現(xiàn)場必須佩帶統(tǒng)一的施工證,統(tǒng)一穿戴勞保服裝,特種作業(yè)人員還必須將相應(yīng)的操作證(復(fù)印件)隨身攜帶,便于甲方安檢人員和上級主管領(lǐng)導(dǎo)檢查。

        4.乙方應(yīng)在施工區(qū)域設(shè)置明顯的警示標(biāo)志,對于施工現(xiàn)場要做好圍擋,進(jìn)行封閉式管理,施工人員應(yīng)在相應(yīng)的.區(qū)域內(nèi),不得隨意進(jìn)入非施工區(qū)域。

        5.乙方施工人員的安全防護(hù)器材必須配置到位有效,安全措施必須嚴(yán)格落實(shí),否則將不得開工作業(yè)。

        6.乙方在施工過程中如需動(dòng)火作業(yè),應(yīng)根據(jù)動(dòng)火類別由乙方向甲方有關(guān)部門提出申請,經(jīng)批準(zhǔn)并確認(rèn)達(dá)到動(dòng)火條件,落實(shí)安全防范措施后方可進(jìn)行動(dòng)火作業(yè),動(dòng)火作業(yè)過程中乙方必須配備相應(yīng)的人員在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。

        7.堅(jiān)持文明施工,要求各施工單位的危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域應(yīng)設(shè)警示標(biāo)志,并設(shè)置專職安全員負(fù)責(zé)危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域內(nèi)施工的安全工作。

        8.施工作業(yè)中如發(fā)生人身傷亡等事故,要按國家規(guī)定程序報(bào)告有關(guān)部門的同時(shí),及時(shí)報(bào)告甲方,并要求施工單位負(fù)責(zé)保護(hù)好現(xiàn)場。

        9.乙方對施工工地的安全負(fù)有全面的責(zé)任,任何第三人進(jìn)入施工現(xiàn)場應(yīng)由乙方負(fù)責(zé)安全管理,如果第三人在施工場地發(fā)生傷亡事故,除依法由第三人承擔(dān)責(zé)任外,均由乙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

        10.乙方人員在施工作業(yè)期間如發(fā)生人身傷亡事故,一切費(fèi)用均由乙方承擔(dān),甲方不承擔(dān)任何連帶責(zé)任。

        11.乙方在施工期間應(yīng)當(dāng)隨工程進(jìn)度編制建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施施工情況報(bào)告,并在各單位工程結(jié)束后提供單位工程施工總結(jié)。

        12.乙方要建立健全防火檢查制度,發(fā)現(xiàn)火險(xiǎn)隱患要立即消除。

        六、其他未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決。

        七、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自簽訂之日起生效。

        甲方(公章)____________ 乙方(公章)____________

        甲方代表:_____________ 乙方代表:____________

        ______年_____月_____日______年_____月_____日

      施工安全風(fēng)險(xiǎn)評估合同范本6

        施工合同的實(shí)施過程中創(chuàng)造安全、高效的施工環(huán)境,切實(shí)搞好本項(xiàng)目的安全管理工作,本項(xiàng)目業(yè)主_________(以下簡稱“甲方”)與承包人_________(全稱) (以下簡稱“乙方”)特此簽訂安全生產(chǎn)合同:

        一、甲方職責(zé)

        1、嚴(yán)格遵守國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī),認(rèn)真執(zhí)行工程承包合同中的有關(guān)安全要求。

        2、按照“安全第一、預(yù)防為主”和堅(jiān)持“管生產(chǎn)必須管安全”的原則進(jìn)行安全生產(chǎn)管理,做到生產(chǎn)與安全工作同時(shí)計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)和評比。

        3、重要的安全設(shè)施必須堅(jiān)持與主體工程“三同時(shí)”的原則,即:同時(shí)設(shè)計(jì)、審批,同時(shí)施工,同時(shí)驗(yàn)收,投入使用。

        4、定期召開安全生產(chǎn)調(diào)度會,及時(shí)偉達(dá)中央及地方有關(guān)安全生產(chǎn)的精神。

        5、組織對乙方施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)檢查,監(jiān)督乙方及時(shí)處理發(fā)現(xiàn)的各種安全隱患。

        二、乙方職責(zé)

        1、嚴(yán)格遵守國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、_頒分的《公路工程施工安全技術(shù)規(guī)程》(JTJ076—95)和《公路筑養(yǎng)路機(jī)械操作規(guī)程》有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定,認(rèn)真執(zhí)行工程承包合同中的有關(guān)安全要求。

        2、堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主”和“管生產(chǎn)必須管安全”的原則,加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育,增強(qiáng)全員安全生產(chǎn)意識,建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)的管理機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)管理制度,配備專職及兼職安全檢查人員,有組織有領(lǐng)導(dǎo)地開展安全生產(chǎn)活動(dòng)。各級領(lǐng)導(dǎo)、工程技術(shù)人員、生產(chǎn)管理人員和具體操作人員,必須熟悉和遵守本條款的各項(xiàng)規(guī)定,做到生產(chǎn)與安全工作同時(shí)的計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)和評比。

        3、建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制。從派往項(xiàng)目實(shí)施的項(xiàng)目經(jīng)理到生產(chǎn)工人(包括臨時(shí)雇請的民工)的安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)必須做到縱向到底,一環(huán)不漏;各職能部門、人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制做到橫向到邊,人人有責(zé)。項(xiàng)目經(jīng)理是安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人,F(xiàn)場設(shè)置的安全機(jī)構(gòu),應(yīng)按施工人員的1%~3%配備安全員,專職負(fù)責(zé)所有員工的安全和治安保衛(wèi)工作及預(yù)防事故的發(fā)生。安全機(jī)構(gòu)人員,有權(quán)按有關(guān)規(guī)定發(fā)布指令,并采取保護(hù)性措施防止事故發(fā)生。

        4、乙方在任何時(shí)候都應(yīng)采取各種合理的預(yù)防措施,防止其員工發(fā)生任何違法、違禁、暴力或妨礙治安的行為。

        5、乙方必須具有勞動(dòng)安全管理部門頒發(fā)的安全生產(chǎn)證書,參加施工的人員,必須接受安全技術(shù)教育,熟知和遵守本工種的各項(xiàng)安全技術(shù)操作規(guī)程,定期進(jìn)行安全技術(shù)考核,合格者方準(zhǔn)上崗操作。對于從事電氣、起重、建筑登高架設(shè)作業(yè)、鍋爐、壓力容器、焊接、機(jī)動(dòng)車船艇駕駛、爆破、潛水、瓦斯檢驗(yàn)等特殊工種人員,經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn),獲得《安全操作合格證》后,方準(zhǔn)持證上崗。施工現(xiàn)場如出現(xiàn)特種作業(yè)無證操作現(xiàn)象時(shí),項(xiàng)目經(jīng)理必須承擔(dān)管理責(zé)任。

        6、對于易燃易爆的材料除應(yīng)專門妥善保管之外,還應(yīng)配備有足夠的消防設(shè)施,所有施工人員都應(yīng)該熟悉消防設(shè)備的性能和使用方法;乙方不得將任何種類的爆炸物給予、易貨或以其他方式轉(zhuǎn)讓給任何其他人,或允許、容忍上述同樣行為。

        7、操作人員上崗,必須按規(guī)定穿戴防護(hù)用品。施工負(fù)責(zé)人和安全檢查員應(yīng)隨時(shí)檢查勞動(dòng)防護(hù)用品的.穿戴情況,不按規(guī)定穿戴防護(hù)用品的人員不得上崗。

        8、所有施工機(jī)具設(shè)備和高空作業(yè)的設(shè)備均應(yīng)定期檢查,并有安全員的簽字記錄,保證其經(jīng)常處于完好狀態(tài);不合格的機(jī)具、設(shè)備和勞動(dòng)保護(hù)用品嚴(yán)禁使用。

        9、施工中采用新技術(shù)、新工藝、新設(shè)備、新材料時(shí),必須制定相應(yīng)的安全技術(shù)措施,施工現(xiàn)場必須具有相關(guān)的安全標(biāo)志牌。

        10、乙方必須按照本工程項(xiàng)目特點(diǎn),組織制定本工程實(shí)施中的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;如果發(fā)生安全事故,應(yīng)按照《_關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》以及其它有關(guān)規(guī)定,及時(shí)上報(bào)有關(guān)部門,并堅(jiān)持“三不放過”的原則,嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人。

        三、違約責(zé)任

        如因甲方或乙方違約造成安全事故,將依法追究責(zé)任。本合同正本一式二份,副本八份,合同雙方各執(zhí)正本一份,副本四份。由雙方法定代表人或其授權(quán)的代理人簽署與加蓋公章后生效,全部工程竣工驗(yàn)收后失效。

        甲方:________________

        乙方:________________

        _______年_____月____日

      施工安全風(fēng)險(xiǎn)評估合同范本7

        甲方:

        乙方:

        現(xiàn)因乙方承攬了甲方的綜合庫至瓦頭坡公路工程的勞務(wù)機(jī)械施工,為了確保安全生產(chǎn),實(shí)現(xiàn)不發(fā)生任何安全事故的目標(biāo),為了明確甲、乙雙方的生產(chǎn)安全責(zé)任,現(xiàn)依照 國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī),簽訂本合同。

        一、甲方職責(zé)

        1、認(rèn)真貫徹、傳達(dá)和落實(shí)有關(guān)安全生產(chǎn)的政策、法規(guī)。如發(fā)生安全事故,原則上參與事故的調(diào)查和協(xié)調(diào)處理。

        2、定期或不定期組織對乙方施工現(xiàn)場的`安全生產(chǎn)檢查,監(jiān)督乙方及時(shí)處理發(fā)現(xiàn)的各項(xiàng)安全隱患。

        二、乙方職責(zé)

        1、堅(jiān)持“安全第一,預(yù)防為主”和“管生產(chǎn)必須管安全”的原則,加強(qiáng)安全教育,增加自己施工隊(duì)伍人員的安全意識,落實(shí)各項(xiàng)安全措施,自覺做好安全生產(chǎn)工作。

        2、嚴(yán)格遵守國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)章的要求,在生產(chǎn)過程中配備專人負(fù)責(zé)生產(chǎn)安全事務(wù),以確保各項(xiàng)安全措施落到實(shí)處,并及時(shí)查處安全隱患。

        3、配置安全生產(chǎn)所必需的標(biāo)志服,安全警示標(biāo)志牌(欄)等設(shè)施。

        4、施工現(xiàn)場應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置施工與安全警示標(biāo)志標(biāo)牌,按日作好標(biāo)志標(biāo)牌擺放情況的書面記錄以及用數(shù)碼相機(jī)進(jìn)行拍照以保存施工現(xiàn)場的狀況并送呈甲方備存,直至工程竣工。

        5、工程施工期間,乙方應(yīng)安排專人對擺放的施工與安全警示標(biāo)志標(biāo)牌進(jìn)行管理,發(fā)現(xiàn)倒地、損壞的要及時(shí)扶正、更換,發(fā)現(xiàn)丟失應(yīng)及時(shí)補(bǔ)放。對不能修復(fù)的涵洞、危橋和損壞的路段除要設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志標(biāo)牌外,兩端還應(yīng)設(shè)置禁止通行的障礙物。

        6、車輛、人員密集的施工場地應(yīng)配備專(兼)職安全員,以保障施工現(xiàn)場的安全暢通。

        7、注意防火、防盜,凡對各種電器和機(jī)械設(shè)備進(jìn)行安裝和維修,必須按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作。

        8、工地開工前,應(yīng)與民工之間簽訂安全責(zé)任合同。

        9、經(jīng)常性地開展自檢自查工作,及時(shí)查處安全隱患;一旦發(fā)生安全事故,應(yīng)及時(shí)報(bào)告甲方,同時(shí)采取相關(guān)的補(bǔ)救措施,將事故損失降低到最小限度。

        三、乙方未認(rèn)真履行職責(zé)或違章操作造成安全事故,由乙方承擔(dān)全部經(jīng)濟(jì)與法律責(zé)任,甲方概不負(fù)責(zé)。

        四、本合同一式三份,自簽訂之日起生效。

        甲方單位蓋章:

        乙方單位蓋章:

        甲方代表(簽字):

        乙方代表(簽字):

        委托代理人簽字:

        委托代理人簽字:

        年 月 日

        年 月 日

      施工安全風(fēng)險(xiǎn)評估合同范本8

        甲方:

        乙方:

        為確保建設(shè)工程在施工中人身的安全,依據(jù)《_安全生產(chǎn)法》、《建筑法》等法律、法規(guī),明確雙方安全責(zé)任,預(yù)防發(fā)生各類施工安全事故,經(jīng)雙方協(xié)商,甲乙雙方自愿簽訂本協(xié)議。

        一、甲方的安全責(zé)任:

        1、工程項(xiàng)目發(fā)包前,甲方必須對乙方資質(zhì)和條件進(jìn)行審查,合格后方可進(jìn)行工程施工。對乙方的資質(zhì)進(jìn)行審查,確認(rèn)其符合且具備下列條件:相關(guān)負(fù)責(zé)人、工程技術(shù)人員和特種作業(yè)人員的配置及持證符合安全生產(chǎn)要求。配備的機(jī)械及安全防護(hù)設(shè)施、安全用具滿足安全生產(chǎn)需要。應(yīng)有的安全管理制度齊全。包括各工程的安全操作規(guī)程、特種作業(yè)人員的審證考核制度、各級安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制和定期安全檢查、安全教育等制度。在有危險(xiǎn)性的電力生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè),開工前甲方必須對乙方項(xiàng)目負(fù)責(zé)人等,進(jìn)行全面的安全技術(shù)及文明施工交底。并要求乙方事先制定施工方案,明確“三措”(組織措施、安全措施、技術(shù)措施),經(jīng)甲方工程項(xiàng)目主管機(jī)構(gòu)、技術(shù)和安全部門審核合格后方可施工。

        2、不定期檢查乙方施工現(xiàn)場,對乙方人員在生產(chǎn)工作中違反有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度的.行為予以制止和糾正,并發(fā)出有存底聯(lián)的書面整改通知書;對嚴(yán)重違章的行為立即勒令停止其工作。所有工程在竣工移交前,必須按標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)嚴(yán)格驗(yàn)收合格。圖紙資料、試驗(yàn)報(bào)告、現(xiàn)場測試數(shù)據(jù)和試驗(yàn)項(xiàng)目不全,不得驗(yàn)收;驗(yàn)收不合格的不準(zhǔn)投入使用。甲方有對乙方在施工過程,違反國家安全生產(chǎn)、消防、交通、治安政策、法律法規(guī),違反甲方安全管理規(guī)章,不服從甲方管理等行為,甲方有權(quán)進(jìn)行處罰。甲方安全責(zé)任人員有權(quán)檢查乙方自帶或外租機(jī)械設(shè)備,大、中、小型電動(dòng)工具,臨時(shí)用電設(shè)施以及個(gè)人防護(hù)用品等。

        二、乙方的安全責(zé)任:

        1、乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守甲方有關(guān)工程管理方面的制度和規(guī)定,并為參與施工的人員在規(guī)定日期內(nèi)辦理人身意外傷害險(xiǎn),承擔(dān)由于管理、安全防范措施不力方面而導(dǎo)致安全事故的全部責(zé)任及費(fèi)用,并承擔(dān)由此給甲方造成的相關(guān)責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。乙方對所承擔(dān)的施工項(xiàng)目必須辦理制訂施工方案,并結(jié)合工程實(shí)際制定好保證安全的“三大措施”(組織、技術(shù)、安全措施),經(jīng)甲方工程項(xiàng)目主管部門、技術(shù)、安全審查合格后監(jiān)督實(shí)施。

        2、乙方必須貫徹執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針、政策、法令、法規(guī),遵守國家、行業(yè)及公司有關(guān)安全施工、文明施工的規(guī)定。遵守現(xiàn)場的各項(xiàng)規(guī)章制度。

        3、工程開工前,乙方必須組織全體施工人員進(jìn)行安全教育、技能和安規(guī)考試,合格后方可進(jìn)入現(xiàn)場施工。需調(diào)換工種、增補(bǔ)或調(diào)動(dòng)人員者,在上崗前均必須進(jìn)行安全教育和技能考試,并報(bào)給甲方備案。特種作業(yè)人員,必須持有《特種作業(yè)證》。

        4、乙方工作人員必須無妨礙工作的病癥,否則不得參與工作。凡已登記的工程施工人員不得隨意更換,不得冒名頂替。

        5、工程開工前,必須向施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底,讓全體施工人員掌握工程特點(diǎn)及施工安全措施。

        6、乙方進(jìn)行特殊作業(yè)、危險(xiǎn)作業(yè)項(xiàng)目施工時(shí),必須事先編制安全施工措施,填寫安全施工作業(yè)票;從事電氣、明火作業(yè)工作時(shí),一切施工活動(dòng)都要辦理安全施工作業(yè)票(或工作票),并派專人監(jiān)督。

        7、乙方應(yīng)自覺接受甲方安全部門的監(jiān)督和指導(dǎo)。對甲方安監(jiān)部門檢查提出的安全整改通知,必須及時(shí)整改。施工中一旦發(fā)生人身事故或危及生產(chǎn)運(yùn)行的不安全情況,必須立即報(bào)告甲方安全部門。

        8、乙方必須按國家有關(guān)規(guī)定,為施工人員配備合格的勞動(dòng)防護(hù)用品及安全用具,并保證施工工具、器械使用安全。

        9、開工前應(yīng)對施工機(jī)械、工器具及安全防護(hù)設(shè)施一次檢查,確保符合安全規(guī)定并不超過檢驗(yàn)周期。乙方施工人員應(yīng)駐地所在的施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境、操作設(shè)施、設(shè)備、工器具等進(jìn)行認(rèn)真檢查,發(fā)現(xiàn)隱患立即停止施工,并經(jīng)落實(shí)整改后方準(zhǔn)繼續(xù)施工。在施工期間所使用的各種設(shè)備及工具等均應(yīng)符合施工要求。對施工現(xiàn)場每天開工前須派專人進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)隱患應(yīng)及時(shí)整改。種類安全防護(hù)設(shè)施、遮欄、安全標(biāo)志牌、警告牌和接地線等乙方不得擅自拆除、更改。

        10、乙方承建的項(xiàng)目,禁止再行轉(zhuǎn)包。

        11、乙方應(yīng)按《_勞動(dòng)法》等法律、法規(guī)、規(guī)定用工、嚴(yán)禁使用未成年工和有職業(yè)禁忌的人員進(jìn)行施工作業(yè)。

        12、乙方應(yīng)對工作地段采取的安全技術(shù)措施、工作人員狀態(tài)以及施工中的安全責(zé)任負(fù)責(zé),如因乙方采取的安全措施不當(dāng)、違反安全生產(chǎn)管理制度的有關(guān)安全操作規(guī)程、規(guī)定及本協(xié)議所列安全事項(xiàng)而造成的一切事故或?qū)Φ谌斐蓳p失的,均由乙方承擔(dān)怕造成的經(jīng)濟(jì)損失及法律責(zé)任。

        三、乙方必須嚴(yán)格控制工程項(xiàng)目的施工范圍。

        四、乙方施工人員違反有關(guān)安全規(guī)程制度時(shí),甲方有權(quán)予以糾正制止,有權(quán)通知乙方并給予經(jīng)濟(jì)處罰,直至停止乙方的工作,因違章作業(yè)造成一切安全事故,乙方負(fù)全責(zé)并承擔(dān)全部發(fā)生費(fèi)用。

        五、因乙方責(zé)任造成的甲方安全事故 ,由甲方事故調(diào)查規(guī)程處理,乙方參與調(diào)查。

        甲方: (蓋章)

        乙方: (蓋章)

        甲方負(fù)責(zé)人: (簽字)

        乙方負(fù)責(zé)人: (簽字)

        身份證號 :

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