船舶修理合同范本
在當今社會，人們對合同愈發(fā)重視，越來越多事情需要用到合同，合同是企業(yè)發(fā)展中一個非常重要的因素。相信很多朋友都對擬合同感到非�？鄲腊桑韵率切【帋痛蠹艺淼拇靶蘩砗贤侗�，僅供參考，歡迎大家閱讀。
船舶修理合同1
合同編號：__________________
委托方：_______________________
法定住址：_____________________
法定代表人：___________________
職務：_________________________
委托代理人：___________________
身份證號碼：___________________
通訊地址：_____________________
郵政編碼：_____________________
聯(lián)系人：_______________________
電話：_________________________
傳真：_________________________
帳號：_________________________
電子信箱：_____________________
承修方：_______________________
法定住址：_____________________
法定代表人：___________________
職務：_________________________
委托代理人：___________________
身份證號碼：___________________
通訊地址：_____________________
郵政編碼：_____________________
聯(lián)系人：_______________________
電話：_________________________
傳真：_________________________
帳號：_________________________
電子信箱：_____________________
根據(jù)《合同法》、《海商法》等法律、法規(guī)的有關規(guī)定，委托方委托承修方承擔_________船_________工程，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本合同，共同信守。
第一條 工程范圍
承修方根據(jù)委托方提出的《船舶修理工程單》，經(jīng)雙方勘驗核對簽字后作為本船修理工程范圍的依據(jù)。
第二條 工程價款
根據(jù)《修理工程單》，價格暫定價為人民幣_________元（大寫_________），完工后以實際驗收項目結算。
第三條 加減帳工程
1．加帳工程應由委托方代表在開工后四分之一的工程期限內，以書面形式向承修方提出并經(jīng)雙方確認。若該加帳工程費用不超過本船總修理費的10％，且其單項工程不影響工程期限時，則承修方可按常規(guī)修理項目修理。若該加帳工程費用超過本船總修理費的10％，或委托方在開工四分之一工程期限后提出的加帳工程，且其單項工程將影響工程期限時，則按照具體情況，雙方可對修理價格和工程期限另行協(xié)商確定，并簽定補充協(xié)議。
2．減帳工程應由委托方代表以書面形式向承修方提出并經(jīng)雙方確認。若承修方對委托方的減帳工程項目已發(fā)生了成本費用，則該費用仍應由委托方承擔。
第四條 工程期限
本船定于_________年_________月_________日進廠，_________年_________月_________日開工，_________年________月_______日完工，工程期限共計_________天，其中在船塢（船排和船臺）時間為_________天。
第五條 速修費和獎罰標準：
1．按期完工，委托方付承修方的速修費為實際修費的_________％；
2．提前完工，每提前一天，速修費增加實際修費的_________％，但最多不超過實際修費的_________％；
3．延遲完工，由于承修方原因未按期完工，承修方付委托方罰款。每延遲一天的罰款為實際修費的_______％，但最多不超過修費的________％。
第六條 修費結帳
1．預付款及進度款
當本合同簽字后，按工程總進度分別由委托方向承修方支付如下預付款及進度款：本合同簽字后，付工程總價_________％的預付款_________元；進度達_________％時，付工程總價_________％的進度款______元；進度達_____％時，付工程總價_____％的進度款_________元；進度達_________％時，付工程總價_________％的進度款_________元。
2．結算
承修方憑結帳單由承修方開戶銀行向委托方開戶銀行托收。委托方應在收到承修方的修理單后，在不遲于七天內將余款一次付清。委托方如對帳單有異議，則應付工程總價的90％，并把異議點通知承修方核對，如委托方需核對項目時，承修方應提供方便。余額應在核對清楚后立即結清。
第七條 質量保證
1．本船修理完工驗收后，經(jīng)承修方修復的固定部件保修期為六個月，運動部件保修期為三個月。在保修期內，如屬承修方的修理質量問題而引起的故障或缺陷，承修方應及時予以免費修復。
2．若因委托方提供的配件、備件和器材的質量問題或操作不當而引起的故障、缺陷和損失，則應由委托方負責。
第八條 工程驗收
1．本船修理需提交船檢局檢驗的項目應由委托方申請。單項工程修理完工或檢驗合格，由委托方指派代表簽字驗收。全部修理工程完工（或碼頭試驗結束）后，由雙方代表簽署船舶修理完工《總驗收書》作為交船的依據(jù)。
2．本船修理工程的技術要求和驗收標準，按雙方簽訂的《技術協(xié)議》執(zhí)行。在試驗和試航中，船檢局及委托方提出的屬承修方修理工程中的缺陷和遺漏項目，承修方應及時修復和完成。若不屬承修方修理工程的范圍而又需要承修方修理時，則可按加帳工程處理。
3．本船的碼頭試驗、試航及其他有關試驗，經(jīng)報驗合格后，承修方應在_________天內向委托方提供有關證明文件資料。
第九條 工程修理
1．在船舶修理施工中拆下的廢舊設備、材料及其他物品，除艉軸和推進器外，均應由承修方處理。若屬委托方需要的舊件和設備，委托方應在拆卸前以書面形式向承修方提出并須經(jīng)同意，拆卸后應及時運走。
2．船舶在廠修理期間，非經(jīng)承修方同意，委托方不得外雇勞動力在船上進行有關工程的修理。在不影響承修方施工的情況下，承修方應支持委托方船員的自修工作。但委托方必須在本船修理工程項目和進度安排以書面形式通知承修方。
第十條 消防安全工作
1．船舶進廠、站修理前，應符合下列要求：
（1）油船（包括液化石油氣、天然氣體船，散裝危險化學品液貨船）應當按照中華人民共和國船舶檢驗局制定的《船舶清除可燃氣體檢驗規(guī)則》的要求，清除艙內油、氣，由船舶檢驗部門或其認可的機構檢驗，確認符合消防安全要求并出具檢驗合格證書。
�。�2）非油船的燃油、滑油、污油艙（柜）以及與其相連通且無法拆卸的管系，如需動火作業(yè)，其要求與油船相同；如不需動火作業(yè)，且所裝載油料閃點在60℃及其以上的，可不清除存油，委托方應設置明顯禁火標志。
�。�3）船舶的易燃易爆化學危險物品必須清除干凈。
2．修船中使用易燃易爆物品，必須符合下列要求：
（1）承修方須有專人負責管理、監(jiān)護。
�。�2）在作業(yè)場所周圍劃定安全警戒區(qū)，設置禁火標志。警戎區(qū)內嚴禁使用明火和非防爆插座、開關、電器設備。
�。�3）當班作業(yè)完畢，須將油料、油漆、油棉紗等易燃易爆物品全部帶離船舶，不得存留在船上。
3．修船中應當對船舶電氣設備和施工用電嚴格管理。凡臨時拉接線路要采用絕緣物架空，嚴禁拖、拽、擠、壓。
4．承修方不得擅自拆除或改變船上的防火結構、消防設備和管系。如確需改動的，應當經(jīng)船舶檢驗部門同意。
5．船上配置的消防器材和消防設施，任何人不得隨意動用或挪作他用。
第十一條 爭議的解決
在執(zhí)行合同過程中，雙方如有爭議應通過協(xié)商解決。若協(xié)商不成，則應將爭議提交中國海事仲裁委員會，按照申請仲裁時該會現(xiàn)行有效的仲裁規(guī)則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。
第十二條 委托方權利義務及責任
1．檢驗：承修方提供材料的，承修方應當按照約定選用材料，并接受委托方檢驗。
2．提供材料：委托方提供材料的，委托方應當按照約定提供材料。
3．因怠于答復的賠償：因委托方怠于答復等原因造成承修方損失的，應當賠償損失。
4．因變更造成損失的的賠償：委托方中途變更承修工作的要求，造成承修方損失的，應當賠償損失。
5．協(xié)助義務：委托方不履行協(xié)助義務致使承修工作不能完成的，承修方可以催告委托方在合理期限內履行義務，并可以順延履行期限；委托方逾期不履行的，承修方可以解除合同。
6．監(jiān)督檢驗：承修方在工作期間，應當接受委托方必要的監(jiān)督檢驗。委托方不得因監(jiān)督檢驗妨礙承修方的正常工作。
7．驗收工作成果：委托方應當驗收承修方提交的工作成果。
8．要求承修方承擔違約責任：承修方交付的工作成果不符合質量要求的，委托方可以要求承修方承擔修理、重作、減少報酬、賠償損失等違約責任。
9．支付報酬：委托方應當按照約定的期限支付報酬。對支付報酬的期限沒有約定或者約定不明確，按照合同有關條款或者交易習慣確定，仍然不能確定的，委托方應當在承修方交付工作成果時支付；工作成果部分交付的，委托方應當相應支付。
10．解除合同：委托方可以隨時解除承修合同，造成承修方損失的，應當賠償損失。
11．承修方修船時如需借用該船有關圖紙和技術資料，應以書面形式向委托方提供，委托方應大力支持。
12．本船修理期間，委托方不得外雇勞動力進行有關工程的修理。
13．如因委托方提供的配件和器材不能按期到廠，或者由于委托方提供的資料有差錯而影響承修方施工時，應由委托方承擔責任，且修期順延。
14．本船修理期間，在不影響承修方施工情況下，承修方支持委托方的船員進行自修，但委托方必須在本船修理工程開工以前，將自修工程項目和進度安排以書面形式通知承修方。
第十三條 承修方權利義務及責任
1．完成主要工作：承修方應當以自己的設備、技術和勞力，完成主要工作，但當事人另有約定的除外。承修方將其承修的主要工作交由第三人完成的，應當就該第三人完成的工作成果向委托方負責；未經(jīng)委托方同意的，委托方也可以解除合同。承修方將其承修的輔助工作交由第三人完成的，應當就該第三人完成的工作成果向委托方負責。
2．提供材料并接受檢驗：承修方提供材料的，承修方應當按照約定選用材料，并接受委托方檢驗。
3．檢驗：承修方對委托方提供的材料，應當及時檢驗，發(fā)現(xiàn)不符合約定時，應當及時通知委托方更換、補齊或者采取其他補救措施。承修方不得擅自更換委托方提供的材料，不得更換不需要修理的零部件。
4．通知更換、補齊或者采取其他補救措施：承修方發(fā)現(xiàn)委托方提供的圖紙或者技術要求不合理的，應當及時通知委托方。因委托方怠于答復等原因造成承修方損失的，應當賠償損失。
5．接受監(jiān)督檢驗：承修方在工作期間，應當接受委托方必要的監(jiān)督檢驗。
6．交付工作成果：承修方完成工作的，應當向委托方交付工作成果，并提交必要的技術資料和有關質量證明。委托方應當驗收該工作成果。
7．保守秘密：承修方應當按照委托方的要求保守秘密，未經(jīng)委托方許可，不得留存復制品或者技術資料。
8．承修方可以將其承修的輔助工作交由第三人完成。
9．留置權：委托方未向承修方支付報酬或者材料費等價款的，承修方對完成的工作成果享有留置權。
10．妥善保管：承修方應當妥善保管委托方提供的材料以及完成的工作成果，因保管不善造成毀損、滅失的，承修方應當承擔損害賠償責任。
第十四條 聲明及保證
委托方：
1．委托方有權簽署并有能力履行本合同。
2．委托方簽署和履行本合同所需的一切手續(xù)（_________）均已辦妥并合法有效。
3．在簽署本合同時，任何法院、仲裁機構、行政機關或監(jiān)管機構均未作出任何足以對委托方履行本合同產(chǎn)生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。
4．委托方為簽署本合同所需的內部授權程序均已完成，本合同的簽署人是委托方法定代表人或授權代表人。本合同生效后即對合同雙方具有法律約束力。
承修方：
1．承修方有權簽署并有能力履行本合同。
2．承修方簽署和履行本合同所需的一切手續(xù)（_________）均已辦妥并合法有效。
3．在簽署本合同時，任何法院、仲裁機構、行政機關或監(jiān)管機構均未作出任何足以對承修方履行本合同產(chǎn)生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。
4．承修方為簽署本合同所需的內部授權程序均已完成，本合同的簽署人是承修方法定代表人或授權代表人。本合同生效后即對合同雙方具有法律約束力。
第十五條 通知
1．根據(jù)本合同需要一方向另一方發(fā)出的全部通知以及雙方的文件往來及與本合同有關的通知和要求等，必須用書面形式，可采用_________（書信、傳真、電報、當面送交等）方式傳遞。以上方式無法送達的，方可采取公告送達的方式。
2．各方通訊地址如下：____________________________________。
3．一方變更通知或通訊地址，應自變更之日起______日內，以書面形式通知對方；否則，由未通知方承擔由此而引起的相關責任。
第十六條 合同的變更
本合同履行期間，發(fā)生特殊情況時，任何一方需變更本合同的，要求變更一方應及時書面通知對方，征得對方同意后，雙方在規(guī)定的時限內（書面通知發(fā)出_________天內）簽訂書面變更協(xié)議，該協(xié)議將成為合同不可分割的部分。未經(jīng)雙方簽署書面文件，任何一方無權變更本合同，否則，由此造成對方的經(jīng)濟損失，由責任方承擔。
第十七條 爭議的處理
1．本合同受中華人民共和國法律管轄并按其進行解釋。
2．本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決，也可由有關部門調解；協(xié)商或調解不成的，按下列第____種方式解決
�。�1）提交_________仲裁委員會仲裁；
�。�2）依法向人民法院起訴。
第十八條 不可抗力
1．如果本合同任何一方因受不可抗力事件影響而未能履行其在本合同下的全部或部分義務，該義務的履行在不可抗力事件妨礙其履行期間應予中止。
2．聲稱受到不可抗力事件影響的一方應盡可能在最短的時間內通過書面形式將不可抗力事件的發(fā)生通知另一方，并在該不可抗力事件發(fā)生后_________日內向另一方提供關于此種不可抗力事件及其持續(xù)時間的適當證據(jù)及合同不能履行或者需要延期履行的書面資料。聲稱不可抗力事件導致其對本合同的履行在客觀上成為不可能或不實際的一方，有責任盡一切合理的努力消除或減輕此等不可抗力事件的影響。
3．不可抗力事件發(fā)生時，雙方應立即通過友好協(xié)商決定如何執(zhí)行本合同。不可抗力事件或其影響終止或消除后，雙方須立即恢復履行各自在本合同項下的各項義務。如不可抗力及其影響無法終止或消除而致使合同任何一方喪失繼續(xù)履行合同的能力，則雙方可協(xié)商解除合同或暫時延遲合同的履行，且遭遇不可抗力一方無須為此承擔責任。當事人遲延履行后發(fā)生不可抗力的，不能免除責任。
4．本合同所稱“不可抗力”是指受影響一方不能合理控制的，無法預料或即使可預料到也不可避免且無法克服，并于本合同簽訂日之后出現(xiàn)的，使該方對本合同全部或部分的履行在客觀上成為不可能或不實際的任何事件。此等事件包括但不限于自然災害如水災、火災、旱災、臺風、地震，以及社會事件如戰(zhàn)爭（不論曾否宣戰(zhàn)）、動亂、罷工，政府行為或法律規(guī)定等。
第十九條 合同的解釋
本合同未盡事宜或條款內容不明確，合同雙方當事人可以根據(jù)本合同的原則、合同的目的、交易習慣及關聯(lián)條款的內容，按照通常理解對本合同作出合理解釋。該解釋具有約束力，除非解釋與法律或本合同相抵觸。
第二十條 合同的效力
本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權代表人簽字并加蓋單位公章或合同專用章之日起生效。
有效期為_________年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
本合同正本一式_________份，雙方各執(zhí)_________份，具有同等法律效力。
委托方（蓋章）：_____________ 承修方（蓋章）：_____________
法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________
委托代理人（簽字）：_________ 委托代理人（簽字）：_________
簽訂地點：___________________ 簽訂地點：___________________
_________年________月______日 _________年________月______日
船舶修理合同2
委托方：天津地成旅游有限公司 （以下簡稱甲方）
承修方： （以下簡稱乙方）
因需要，委托乙方對25米畫舫2號船進行修理，為明確雙方職責，控制周期，提高修船質量，確保修理工程順利進行，經(jīng)雙方協(xié)商，在平等互利的基礎上，特簽訂合同如下，以資恪守。
一、修理工程及范圍：
乙方根據(jù)甲方要求的對25米畫舫2號______________進行維修。
二、修理周期：
1、該船舶于________年 ___月 ___日開始維修，雙方預定修理周期為 __ 天。最終為按實際修期結算。周期計算到該船舶修理完畢止。
2、在修理期內，若甲方提供的材料、配件不及時，新增修理項目或遇到足以影響修理施工進度的不可抗力時，周期應相應延長，延長時間由雙方議定。
三、修理費用結算及付款方式：
1、船舶修理費及修理項目價格為依據(jù)（見附件），經(jīng)雙方協(xié)定，該船預定修理費總計 ________萬元（小寫___________元）。
2、付款采用兩次付款一次結清辦法。合同簽訂生效后，甲方預先支付給乙方_______ 萬元（小寫___________元）。其余待維修完工，經(jīng)甲方檢驗合格、驗收成功后，乙方開出修理明細結算清單交給甲方，同時甲方結清尾款__________萬元（小寫___________元）。
四、修理標準、船舶檢驗和工程驗收辦法：
1、乙方在修理中，應嚴格按照國家船檢局技術規(guī)范，保證船舶修理質量。
2、驗收辦法：船舶修理完工后，先由船長、大副（甲板）、輪機長（機艙）代表船方簽字，船方簽字完畢后再由甲方代表簽字，工程驗收單方可生效，缺少船方和甲方代表任何一方簽字的簽收單都是無效的。
3、船舶修理合格交甲方后，因甲方操作不當所引起的損壞，由甲方負責。因乙方在修理中的質量或技術原因而造成的損壞，由乙方負責。
五、甲、乙雙方的權利與義務
1、甲方有權監(jiān)督乙方按照約定提供的維修服務。
2、乙方在維修過程中需要甲方提供協(xié)助的，甲方應當履行協(xié)助義務。
3、乙方應當向甲方明示維修工時定額和收費標準，并保證具備與維修業(yè)務相適應的設備和技術力量。
4、乙方維修機械應當執(zhí)行國家技術標準、規(guī)范，遵守雙方約定，保證維修質量。
5、乙方應當向甲方如實說明維修配件的真實質量狀況，乙方使用可再利用舊配件進行維修時，應當征得甲方同意，并保證安全性能符合國家有關技術標準。
6、在維修質量保證期內，由甲方維修的機械出現(xiàn)維修質量問題的，乙方應當免費返修，返修后維修質量保證期自返修竣工交付日起重新計算，因維修質量問題給甲方造成人身傷害或財產(chǎn)損失的，乙方應當承擔賠償責任。
7、在維修質量保證期內，托修機械因同一故障或維修項目經(jīng)兩次維修仍不能正常使用的，乙方應當負責聯(lián)系其他維修業(yè)務，并承擔相應的維修費用。
8、修理期間，除遇人力不可抗拒的自然災害之外，因乙方施工不慎，用工不當?shù)劝l(fā)生的'船舶新增損壞、進水等責任事故均由乙方負責賠償。如甲方造成此事故的發(fā)生，均應由甲方負責。
9、在修理期間，甲、乙雙方的工傷事故各自負責。
六、雙方違約責任
1、甲方無正當理由延遲支付維修費用的，乙方可行使留置權并通知甲方，甲方應當按照約定標準支付違約金。
2、乙方使用無生產(chǎn)廠名、無廠址、無產(chǎn)品合格證的配件的，甲方有權解除合同。 乙方應當在二日內退回托修機械，雙倍賠償相應的維修費用。因乙方上述造成托修機械損壞的，乙方還應當承擔賠償責任。
3、未經(jīng)甲方同意，乙方擅自將全部或部分維修工作轉托他人的，甲方有權解除合同，乙方在接到解除合同的通知后二日內，應當退回托修機械并返還甲方所支付的款項。因擅自轉托行為造成維修機械損壞的，乙方還應當承擔賠償責任。
七、爭議解決
1、因執(zhí)行本合同所發(fā)生的一切爭議，甲乙雙方應友好協(xié)商解決。
2、如經(jīng)協(xié)商仍不能解決時，雙方可請各自所在地的人民法院訴訟解決。
3、爭議調解和訴訟過程中，合同暫停。
4、本協(xié)議甲乙雙方簽字認同的與本合同有關的所有文件均作為本合同的附件，具有同等法律效力。
另附：船舶修理人工費及修理項目價格表
合同自簽訂之日起生效，本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。
甲方單位： 乙方單位：
委托代理人： 委托代理人：
單位地址： 單位地址：
開戶銀行： 開戶銀行：
帳 號： 帳 號：
日 期： 日 期：
船舶修理合同3
編號：_________
簽約單位：
_________（以下簡稱甲方）
_________（以下簡稱乙方）
甲方委交乙方修理_________工程，經(jīng)雙方協(xié)商于_________年_________月_________日在_________（地方）訂立本合同。共同信守。
一、工程范圍：
乙方根據(jù)甲方提供的《修理工程單》經(jīng)雙方核對簽字后作為本船修理工程的依據(jù)。
二、工程價格：
根據(jù)《修理工程單》，價格暫定價為人民幣_________元（大寫_________），完工后以實際驗收項目結算。
三、工程日期：
開工日期_________年_________月_________日；完工日期：_________年_________月_________日；修理周期為_________天，其中在塢天數(shù)為_________天。
四、加、減帳工程：
1．加帳工程應由甲方代表在開工后四分之一修理周期內以書面形式提交乙方認可。總加帳工程不超過修理費的10％，其單項工程不影響總修理周期時，修理周期不變。
2．甲方在開工后四分之一修理周期后提出加帳工程，其修理價格及修理周期另行商定，并簽署補充協(xié)議。
3．減帳工程應由甲方代表以書面形式提交乙方認可，如乙方對甲方的減帳項目已發(fā)生了成本費用，則由甲方負擔。
五、速修費和獎罰標準：
1．按期完工，甲方付乙方的速修費為實際修費的_________％；
2．提前完工，每提前一天，速修費增加實際修費的_________％，但最多不超過實際修費的_________％；
3．延遲完工，由于乙方原因未按期完工，乙方付甲方罰款。每延遲一天的罰款為實際修費的_________％，但最多不超過修費的_________％。
六、工程質量：
1．乙方對工程質量負責：活動件的質量保證期為三個月，固定件為六個月；
2．如因甲方提供的配件和器材質量有問題而引起的故障和損失，則應由甲方負責。
七、修費結帳：
1．預付款及進度款
當本合同簽字后，按工程總進度分別由甲方向乙方支付如下預付款及進度款；本合同簽字后，付工程總價_________％的預付款_________元；進度達_________％時，付工程總價 _________％的進度款_________元；進度達_________％時，付工程總價_________％的進度款_________元；進度達_________％時，付工程總價_________％的進度款_________元。
2．結算
乙方憑結帳單由乙方開戶銀行向甲方開戶銀行托收。甲方應在收到乙方的修理單后，在不遲于七天內將余款一次付清。甲方如對帳單有異議，則應付工程總價的90％，并把異議點通知乙方核對，如甲方需核對項目時，乙方應提供方便。余額應在核對清楚后立即結清。
八、其他事項：
1．本船修理期間，甲方不得外雇勞動力進行有關工程的修理。
2．本船修理期間，在不影響乙方施工情況下，乙方支持甲方的船員進行自修，但甲方必須在本船修理工程開工以前，將自修工程項目和進度安排以書面形式通知乙方。
3．乙方修船時如需借用該船有關圖紙和技術資料，應以書面形式向甲方提供，甲方應大力支持。
4．如因甲方提供的配件和器材不能按期到廠，或者由于甲方提供的資料有差錯而影響乙方施工時，應由甲方承擔責任，且修期順延。
5．《中國船舶工業(yè)總公司船舶修理標準條款》（第二十二條除外）是本合同不可分割的組成部分。
6．凡因本合同引起的或與本合同有關的任何爭議，均應提交中國海事仲裁委員會，按照申請仲裁時該會現(xiàn)行有效的仲裁規(guī)則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。
7．其他未盡事項由雙方協(xié)商另訂補充條款。
九、本合同自雙方簽字之日起即告生效。
十、本合同正本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份
甲方 乙方
印章：_________ 印章：_________
代表人簽名：_________ 代表人簽名：_________
地址：_________ 地址：_________
電話：_________ 電話：_________
開戶銀行：_________ 開戶銀行：_________
帳號：_________ 帳號：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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