醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

　　雙方當事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑熑螤幾h的，應當制作協(xié)議書，那么，以下是CN人才公文網(wǎng)小編給大家整理收集的醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書，供大家閱讀參考。

　　醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書1

　　甲方：_______________ (醫(yī)療機構)

　　乙方：_________________ (患方)

　　甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名： 　　年齡： 　　性別： 　　籍貫： 　　住 址：

　　身份證號： 　　　　　　住院號：

　　疾病診斷：

　　治療結果：

　　二、 方共同認定的醫(yī)療事故等級：

　　三、 醫(yī)療事故原因

　　四、 賠償數(shù)額

　　1、醫(yī)療費： 元;

　　2、誤工費： 元;

　　3、住院伙食補助費： 元;

　　4、陪護費： 元;

　　5、殘疾生活補助費： 元;

　　6、殘疾用具費： 元;

　　7、喪葬費： 元;

　　8、被撫養(yǎng)人生活費： 元;

　　9、交通費： 元;

　　10、住宿費： 元;

　　11、精神損害撫慰金： 元;

　　12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

　　住宿費： 元(不超過2人)

　　合計： 元

　　五、 償款給付時間：

　　六、 違約責任

　　七、 其他

　　1、 出院處理：

　　2、 如為死亡患者，尸體處理

　　3、 其他

　　八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方： 　　　　　　　　　　　　乙方：

　　代理人： 　　　　　　　　　　　代理人：

　　日期： 　　　　　　　　　　　　日期：

　　見證人：

　　日期：

　　醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書2

　　甲方：_______________醫(yī)院

　　乙方(患方)：____________

　　患者基本情況：

　　姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________

　　住院號：_______________________

　　調(diào)解人：______________律師事務所 律師：______________________

　　患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊愈。

　　乙方認為___________________是甲方造成的`。

　　甲方認為_______________________________。

　　經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：

　　一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

　　三、賠償款給付時間：____________________

　　四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

　　五、____________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。

　　六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。

　　七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_________衛(wèi)生局一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　調(diào)解人：___律師事務所

　　律師：_______________

　　_____年_____月_____日

　　醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書3

　　甲方：醫(yī)院

　　乙方(患者或患者近親屬)：

　　患者基本情況：

　　姓名：　　　性別：　　 年齡：　　住址：住院號：

　　經(jīng)過調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下賠償協(xié)議：

　　一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方：

　　三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權利。

　　四、違約責任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金　　　元。

　　五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　年　　月　　日

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