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    1. 勞動(dòng)仲裁協(xié)議書

      時(shí)間:2024-08-02 17:29:50 仲裁協(xié)議書 我要投稿

      勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(匯編15篇)

        在我們平凡的日常里,男女老少都可能需要用到協(xié)議,簽訂協(xié)議可以約束雙方履行責(zé)任。那么寫協(xié)議真的很難嗎?以下是小編為大家收集的勞動(dòng)仲裁協(xié)議書,歡迎大家分享。

      勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(匯編15篇)

      勞動(dòng)仲裁協(xié)議書1

        甲方:___,性別:___,___歲,___年___月___日生。

        乙方:____有限公司,地址,___。

        法定代表人:李四,總經(jīng)理,電話___。

        甲方于___年11月進(jìn)入乙方單位工作,于___年___月至___年___月期間擔(dān)任客戶經(jīng)理工作,月薪___元并按合同款3%提成。___年___月至___年___月期間擔(dān)任演藝督導(dǎo)工作,月薪___元并按合同款3%提成。甲方工作期間,從未享受過年休假和法定休假日。至今乙方?jīng)]有為甲方人購買過社保、沒有支付過合同提成款、也未簽訂過書面勞動(dòng)合同。___年___月___日,甲方訴乙方勞動(dòng)爭議一案被蜀山區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)受理(___)蜀勞仲案字第236號。現(xiàn)甲方張三與乙方___文化傳播有限公司經(jīng)過友好協(xié)商,依據(jù)相關(guān)法律法規(guī),達(dá)成協(xié)議如下:

        1、乙方___文化傳播有限公司一次性支付給甲方張三補(bǔ)償金等合計(jì)___元,與___年___月___日當(dāng)日一次性付清;

        2、甲方張三自愿放棄其他仲裁請求,以后不再提起與本案有關(guān)的其他仲裁請求;

        3、雙方之間就本案無其他爭議;

        4、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,仲裁委一份,雙方共同遵守執(zhí)行,本協(xié)議自雙方、授權(quán)代表簽字或蓋章之日起生效。

        甲方:___乙方:______

        日期:___日期:______

      勞動(dòng)仲裁協(xié)議書2

        申請人:xx,男,漢族,19xx年6月7日出生,住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx號,系死者xx之子。

        被申請人:xx公司。

        法定代表人:xx,職務(wù):經(jīng)理。

        申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商,就申請人申請確認(rèn)xx與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案,就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議:

        一、申請人親屬xx與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系;

        二、申請人與被申請人認(rèn)為xx于20xx年7月3日在xx省xx市xx路xx鎮(zhèn)xx高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;

        三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任,包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

        申請人保證xx其他親屬同意該協(xié)議書,否則由xx承擔(dān)責(zé)任。

        本協(xié)議書一式叁份,申請人與被申請人各執(zhí)一份,xx市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

        申請人:__________________

        年月日__________________

        被申請人: __________________

        年月日 __________________

      勞動(dòng)仲裁協(xié)議書3

        甲方:__________________,身份證號碼:__________________

        乙方:__________________,身份證號碼:__________________

        依照《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》及相關(guān)勞動(dòng)法律法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方本著平等、自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商一致,就雙方就勞動(dòng)關(guān)系解除、未簽訂勞動(dòng)合同、加班、社保等所產(chǎn)生的勞動(dòng)爭議達(dá)成如下和解協(xié)議:

        一、甲乙雙方協(xié)商一致,同意自20年月日起解除雙方的.勞動(dòng)關(guān)系。

        二、甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽訂勞動(dòng)合同雙倍工資、加班費(fèi)等與勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)的所有款項(xiàng)共計(jì)人民幣元,其余款項(xiàng)和權(quán)利乙方自愿放棄,前述款項(xiàng)甲方于本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)支付給乙方,乙方承諾不再要求甲方另行支付其他任何款項(xiàng)。

        三、乙方確認(rèn):收到本協(xié)議第二條約定的款項(xiàng)后,雙方勞動(dòng)爭議一次性了結(jié),各類款項(xiàng)全部結(jié)清,無其他任何未了的爭議和事宜。

        四、乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義,無異議和不明確之處,愿意按協(xié)議約定嚴(yán)格執(zhí)行。

        五、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效,協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

        甲方(公章):__________________

        乙方(簽名捺印):__________________

        代表簽字:__________________

        年月日__________________

      勞動(dòng)仲裁協(xié)議書4

        申訴人:_____,男,白族,_____年7月21日出生,住云南省昆明市官

        委托代理人:_____,律師,委托權(quán)限為一般授權(quán)代理。

        被訴人:_____有限公司。

        住所:昆明市。

        法定代表人:魯仕澤,_____有限公司董事長。

        委托代理人:王其明,律師,委托權(quán)限為特別授權(quán)代理。

        委托代理人:普清紅,_____有限公司員工,委托權(quán)限為一般授權(quán)代理。

        申訴人雷天明訴云南路橋股份有限公司勞動(dòng)爭議一案,在本案審理過程中,經(jīng)申訴人與被訴人協(xié)商,自愿達(dá)成以下調(diào)解協(xié)議:

        一、20_____年1月至4月由被訴人按每人月工資1898元的基數(shù),對照申訴人實(shí)際出勤天數(shù)補(bǔ)發(fā)所欠工資。

        二、外勤補(bǔ)助費(fèi)按實(shí)際出勤天數(shù)補(bǔ)發(fā)每日20元

        三、由被訴人發(fā)給申訴人一個(gè)月的生活補(bǔ)助費(fèi)每人800元。

        四、_____年5月起至7月止的.社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的繳納由被訴人負(fù)責(zé)。

        五、申訴人自愿放棄除以上協(xié)議以外的其他申訴請求。

        本調(diào)解書一經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收,即具有法律效力。一方當(dāng)事人不履行調(diào)解書確定的義務(wù)的,另一方當(dāng)事人可以申請有管轄權(quán)的人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

        首席仲裁員:_____

        xx員:_____

      勞動(dòng)仲裁協(xié)議書5

        申請人:___,男,漢族,___年______月______日出生,住___省___縣___鎮(zhèn)___村___號,系死者_(dá)__之子。

        被申請人:___公司。

        法定代表人:___,職務(wù):經(jīng)理。

        申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商,就申請人申請確認(rèn)___與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案,就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議:

        一、申請人親屬___與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系;

        二、申請人與被申請人認(rèn)為___于______年7月3日在___省___市___路___鎮(zhèn)___高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;

        三、被申請人向申請人一次性支付人民幣元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。

        此外申請人不再要求被申請人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任,包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

        申請人保證___其他親屬同意該協(xié)議書,否則由___承擔(dān)責(zé)任。

        本協(xié)議書一式叁份,申請人與被申請人各執(zhí)一份,___市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)存檔一份。

        本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

        申請人:

        ______年______月______日

        被申請人:

        ______年______月______日

      勞動(dòng)仲裁協(xié)議書6

        申請人(甲方):___________________________________________。

        被申請人(乙方):_________________________________________。

        本案當(dāng)事人自愿將_______________________糾紛,申請_____________勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)調(diào)解,經(jīng)審查,該案符合勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)受理?xiàng)l件。在調(diào)解員___________________主持調(diào)解下,雙方達(dá)成本協(xié)議。基本案情:

        __________________________________________________________________ 、______________________________________________________________________

        _____________________________________________________________________。

        協(xié)議內(nèi)容:

        1.______________________________________________________________ ;

        2.______________________________________________________________ ;

        3.______________________________________________________________ ; ______________________________________________________________。

        本調(diào)解協(xié)議由雙方當(dāng)事人簽字或者蓋章,經(jīng)調(diào)解員簽字并加蓋調(diào)解組織印章后生效,對雙方當(dāng)事人具有約束力,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行。

        本協(xié)議一式_____份,由雙方當(dāng)事人各持一份,本調(diào)解委員會(huì)保留一份,具有同等效力。

        申請人:(簽字或蓋章)___________________

        被申請人:(簽字或蓋章)___________________

        調(diào)解員:(簽字)_________________、_____________________

        勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì):(蓋章)

        簽訂日期:____年___月__日 ____年___月__日

      勞動(dòng)仲裁協(xié)議書7

        甲方:張三,女,28歲,xxxx年7月日生。

        乙方:xxxx文化傳播有限公司,地址,xx市長江中路X幢X室。

        法定代表人:李四,總經(jīng)理,電話。

        甲方于xxx年11月進(jìn)入乙方單位工作,于xxx年11月至xxx年3月期間擔(dān)任客戶經(jīng)理工作,月薪20xx元并按合同款3%提成。xxx年3月至xxx年9月期間擔(dān)任演藝督導(dǎo)工作,月薪3000元并按合同款3%提成。甲方工作期間,從未享受過年休假和法定休假日。至今乙方?jīng)]有為甲方人購買過社保、沒有支付過合同提成款、也未簽訂過書面勞動(dòng)合同。xxx年9月14日,甲方訴乙方勞動(dòng)爭議一案被蜀山區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)受理(xxx)蜀勞仲案字第236號,F(xiàn)甲方張三與乙方xxxx文化傳播有限公司經(jīng)過友好協(xié)商,依據(jù)相關(guān)法律法規(guī),達(dá)成協(xié)議如下:

        1、乙方xxxx文化傳播有限公司一次性支付給甲方張三補(bǔ)償金等合計(jì)7500元,與年月日當(dāng)日一次性付清;

        2、甲方張三自愿放棄其他仲裁請求,以后不再提起與本案有關(guān)的其他仲裁請求;

        3、雙方之間就本案無其他爭議;

        4、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,仲裁委一份,雙方共同遵守執(zhí)行,本協(xié)議自雙方、授權(quán)代表簽字或蓋章之日起生效。

        甲方:乙方:

        日期:日期:

      勞動(dòng)仲裁協(xié)議書8

        申請人:__X,男,漢族,19__X年6月7日出生,住__X省__X縣__X鎮(zhèn)__X村__X號,系死者_(dá)_X之子。

        被申請人:__X公司。

        法定代表人:__X,職務(wù):經(jīng)理。

        申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商,就申請人申請確認(rèn)__X與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案,就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議:

        一、申請人親屬__X與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系;

        二、申請人與被申請人認(rèn)為__X于20xx年7月3日在__X省__X市__X路__X鎮(zhèn)__X高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;

        三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任,包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

        申請人保證__X其他親屬同意該協(xié)議書,否則由__X承擔(dān)責(zé)任。

        本協(xié)議書一式叁份,申請人與被申請人各執(zhí)一份,__X市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

        申請人:年月日

        被申請人:年月日

      勞動(dòng)仲裁協(xié)議書9

        甲方:__________________身份證號碼:__________________。

        乙方:__________________,身份證號碼:__________________。

        甲、乙雙方本著平等、自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商一致,就雙方相關(guān)勞動(dòng)爭議事宜達(dá)成如下和解協(xié)議,以資共同遵守。

        第一條甲乙雙方協(xié)商一致,甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金共計(jì)人民幣元整(大寫:整),前述款項(xiàng)甲方于本協(xié)議簽訂之日起三日內(nèi)支付給乙方,乙方承諾不再要求甲方另行支付其他任何款項(xiàng)。

        第二條在甲方依本協(xié)議約定付清全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方之間勞動(dòng)爭議相關(guān)事宜產(chǎn)生的所有糾紛即告終結(jié),各類款項(xiàng)全部結(jié)清,無其他任何未了的爭議和事宜。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,不得以本協(xié)議作為主張權(quán)利的.依據(jù)。

        第三條乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義,無異議和不明確之處,愿意按協(xié)議約定嚴(yán)格執(zhí)行。

        第四條本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效,協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

        甲方(公章):__________________

        年月日__________________

        乙方(簽名捺印):__________________

        代表簽字:__________________

        年月日__________________

      勞動(dòng)仲裁協(xié)議書10

        甲方:

        身份證號:

        乙方:

        身份證號:

        由于乙方在勞動(dòng)合同期內(nèi)主動(dòng)申請辭職,甲、乙雙方在遵守相關(guān)法律、法規(guī)的前提下,經(jīng)過充分、友好的協(xié)商,自愿達(dá)成以下協(xié)議,以茲雙方共同遵守:

        一、甲、乙雙方的.勞動(dòng)合同自年月日解除。

        二、甲方一次性補(bǔ)助乙方各種費(fèi)用元,該費(fèi)用包括但不限于社會(huì)保險(xiǎn)或綜合保險(xiǎn)、值班很加班工資、補(bǔ)貼、休息日及法定節(jié)假日補(bǔ)償費(fèi)等。

        三、上述費(fèi)用中,元為甲方應(yīng)為乙方補(bǔ)繳的社保費(fèi)用,現(xiàn)以現(xiàn)金方式支付給乙方,由乙方以個(gè)人身份,自行補(bǔ)繳社保。

        四、在本協(xié)議簽訂之后日內(nèi),甲方將上述費(fèi)用支付給乙方。

        五、甲方將上述款項(xiàng)支付后,雙方關(guān)于勞動(dòng)關(guān)系方面的。權(quán)利與義務(wù)關(guān)系全部終結(jié),今后不存在任何糾紛。

        六、甲方承諾,本協(xié)議簽訂后,不得再以任何方式(包括但不限于訴訟、投訴等)向乙方主張任何權(quán)利。

        七、乙方承諾,本協(xié)議簽訂后,不得再以任何方式(包括但不限于訴訟、投訴等)向甲方主張任何權(quán)利。

        八、乙方如違反本協(xié)議,除將元退還甲方,還需向甲方支付違約金元整。

        九、本協(xié)議內(nèi)容乙方應(yīng)嚴(yán)格保密,不得對任何人泄露。

        十、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字(蓋章)后生效。

        十一、本協(xié)議一式三份,甲方執(zhí)一份,乙方執(zhí)一份,工會(huì)執(zhí)一份,具有同等法律效力。

        甲方簽字:

        乙方簽字:

        法定代表人或委托人(簽章):

        年月日

      勞動(dòng)仲裁協(xié)議書11

        甲方:__________________

        乙方:公司__________________

        甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,就勞動(dòng)爭議事宜達(dá)成如下一致條款,以供執(zhí)行:

        一、雙方一致同意由乙方一次性支付甲方補(bǔ)償款整(¥ .00)。

        二、甲方確認(rèn),在收到上述元整補(bǔ)償款后,雙方有關(guān)勞動(dòng)關(guān)系期間的所有問題(包括但不限于甲方年月日勞動(dòng)爭議仲裁申訴書的申訴請求)均已解決;甲方立即向裁委員會(huì)撤回勞動(dòng)仲裁申請,甲方承諾不得以任何方式向乙方主張勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的`任何權(quán)益。

        本協(xié)議書一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自雙方簽章之日起生效。

        甲方:__________________

        年月日__________________

        乙方:__________________

        年月日__________________

      勞動(dòng)仲裁協(xié)議書12

        甲方:___(注明名稱、地址、法定代表人等)

        乙方:___(注明姓名、性別、民族、出生日期、住址等)

        上列雙方因___引起爭議,乙方___于___年___月___日向___勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)提出仲裁請求,現(xiàn)雙方協(xié)商,自愿達(dá)成協(xié)議如下:

        一、同意解除勞動(dòng)合同,解除勞動(dòng)合同的'日期為:___年___月___日;

        二、乙方于簽署本協(xié)議三日后(前)向___勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)提出撤回仲裁請求。

        三、在___勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)核準(zhǔn)乙方撤回仲裁請求后___日內(nèi),甲方一次性支付乙方___方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金(違約金)___元;

        四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng),且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

        五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效;本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

        甲方:______

        法定代表人或委托代理人:___

        ___年___月___日

        乙方(簽字):______

        ___年___月___日

      勞動(dòng)仲裁協(xié)議書13

        申訴人:周家光,男,白族,1980年7月21日出生,住云南省昆明市官

        委托代理人:王黎軒,律師,委托權(quán)限為一般授權(quán)代理。

        被訴人:xx有限公司。

        住所:昆明市。

        法定代表人:魯仕澤,xx有限公司董事長。

        委托代理人:王其明,律師,委托權(quán)限為特別授權(quán)代理。

        委托代理人:普清紅,xx有限公司員工,委托權(quán)限為一般授權(quán)代理。

        申訴人雷天明訴云南路橋股份有限公司勞動(dòng)爭議一案,在本案審理過程中,經(jīng)申訴人與被訴人協(xié)商,自愿達(dá)成以下調(diào)解協(xié)議:

        一、20xx年1月至4月由被訴人按每人月工資1898元的基數(shù),對照申訴人實(shí)際出勤天數(shù)補(bǔ)發(fā)所欠工資。

        二、外勤補(bǔ)助費(fèi)按實(shí)際出勤天數(shù)補(bǔ)發(fā)每日20元

        三、由被訴人發(fā)給申訴人一個(gè)月的生活補(bǔ)助費(fèi)每人800元。

        四、20xx年5月起至7月止的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的繳納由被訴人負(fù)責(zé)。

        五、申訴人自愿放棄除以上協(xié)議以外的其他申訴請求。

        本調(diào)解書一經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收,即具有法律效力。一方當(dāng)事人不履行調(diào)解書確定的義務(wù)的',另一方當(dāng)事人可以申請有管轄權(quán)的人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

        首席仲裁員:xxx

        勞動(dòng)仲裁協(xié)議書3

        申請人:___,男,漢族,19___年6月7日出生,住___省___縣___鎮(zhèn)___村___號,系死者_(dá)__之子。

        被申請人:___公司。

        法定代表人:___,職務(wù):經(jīng)理。

        申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商,就申請人申請確認(rèn)___與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案,就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議:

        一、申請人親屬___與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系;

        二、申請人與被申請人認(rèn)為___于20xx年7月3日在___省___市___路___鎮(zhèn)___高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;

        三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。

        此外申請人不再要求被申請人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任,包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

        申請人保證___其他親屬同意該協(xié)議書,否則由___承擔(dān)責(zé)任。

        本協(xié)議書一式叁份,申請人與被申請人各執(zhí)一份,___市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)存檔一份。

        本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

        申請人: 被申請人

        年 月 日 年 月 日

      勞動(dòng)仲裁協(xié)議書14

        申訴人:____________________________

        委托代理人:________________________

        被訴人:____________________________

        委托代理人:________________________

        申訴事由及請求的情況:

        ____________________________________________________________________________________

        ____________________________________________________________________________________

        調(diào)解達(dá)成協(xié)議的內(nèi)容:

        ____________________________________________________________________________________

        ____________________________________________________________________________________

        申訴人:________________

        被訴人:________________

        仲裁員:________________

        ______勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

        ______年______月______日

      勞動(dòng)仲裁協(xié)議書15

        申請人:_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))

        被申請人:_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))

        糾紛簡要情況:___年___月___日晚___時(shí)左右,申請人_______在被申請人_______開辦的._______拉絲廠工作時(shí),因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)_______余元。哈______拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。_______在多次于其交涉未果的情況下,向本調(diào)委會(huì)提出申請,要求對此事進(jìn)行調(diào)解。

        經(jīng)調(diào)解,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

        1、由_______承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用_________元;

        2、_______與_______即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

        履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限:

        1、本協(xié)議簽定之時(shí),由_______一次性支付_______現(xiàn)金_______元;

        2、在_______年___月___日前,由_______為_______付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

        本協(xié)議一式三份,當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

        當(dāng)事人(簽名)________

        調(diào)解員(簽名)________

        _______年____月_____日

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