【推薦】勞動仲裁申請書范文匯編10篇

　　我們眼下的社會，申請書在現(xiàn)實生活中使用廣泛，正確運用申請書可以達(dá)到事半功倍的效果。寫起申請書來就毫無頭緒？以下是小編為大家收集的勞動仲裁申請書10篇，歡迎大家分享。

勞動仲裁申請書 篇1

　　申請人:xxx,男,漢族,身份證號:,住市區(qū)(縣)路號,聯(lián)系電話:。(如果委托了律師,不要寫申請人自己的電話)

　　被申請人:xxxxxxxxxxx,住所地:市區(qū)(縣)路號,聯(lián)系電話:。

　　法定代表人:xxx(,職務(wù):xxx)。

　　仲裁請求:

　　一、請求確認(rèn)申請人與被申請人自年月 日起建立勞動關(guān)系,至年 月日止;

　　二、請求裁令被申請人支付申請人年月日至年月日的正常工作時間工資/工作日延長工作時間工資/休息日加班費/法定節(jié)假日加班費元,及拖欠工資25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金元;

　　三、請求裁令被申請人支付申請人年月日至年月日的高溫津貼元;

　　四、請求裁令被申請人支付申請人自年月日起至年月日,因未簽訂勞動合同所應(yīng)支付的二倍工資差額,共計元;

　　五、請求裁令被申請人支付申請人年月日至年月日的xxxx 元;

　　六、請求裁令被申請人返還申請人(工作服)押金元/畢業(yè)證/學(xué)位證;

　　七、請求裁令被申請人支付申請人因被申請人未購買社保、未及時足額發(fā)放勞動報酬而解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金元;

　　八、請求裁令被申請人出具解除/終止勞動合同的證明,并在十五日內(nèi)為申請人辦理檔案和社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。

　　上述第項至第項申請請求金額共計元。

　　事實與理由:

　　(事實與理由部分,應(yīng)當(dāng)緊扣仲裁請求簡要說明勞動合同(或事實勞動關(guān)系)的建立、履行、變更、解除等情況)

　　“申請人于年月日與被申請人簽訂勞動合同”或“申請人于年月日起在被申請人處工作,任一職,但至今被申請人未與申請人簽訂勞動合同”……(勞動合同或事實勞動關(guān)系的建立)

　　申請人在被申請人處工作期間,被申請人要求法定節(jié)假日照常上班,但被申請人未依據(jù)法律規(guī)定額外支付3倍工資…….在申請人工作過程中,被申請人未依據(jù)國家法律規(guī)定支付高溫津貼……(勞動合同的履行)

　　年月日,公司人事部未與申請人協(xié)商,擅自將申請人崗位從廣州調(diào)至北京……(勞動合同的變更)

　　“年月日,公司人事部在申請人工作未有任何過錯的情況下,違法解除與申請人的勞動合同……”或“年月日,申請人因被申請人未依法為申請人購買社會保險依法提前n天向被申請人提出辭職”或“年月日,申請人因被申請人未依法為申請人購買社會保險、未依法及時足額發(fā)放勞動報酬、加班工資等原因委托律師向被申請人發(fā)函解除了勞動關(guān)系”。(勞動合同的解除)

　　綜上所述,被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵害申請人的合法權(quán)益,為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益,申請人依據(jù)《勞動法》、《勞動合同法》等法律法規(guī)之規(guī)定,特向貴委申請勞動仲裁,請求貴委依法裁決!

　　此致

　　市區(qū)(縣)勞動(人事)爭議仲裁委員會

　　申請人:

　　年 月 日

勞動仲裁申請書 篇2

　　申請人：(姓名，性別，民族，出生年月，身份證號，聯(lián)系電話)

　　住址：

　　（有委托代理人的，應(yīng)寫明代理人的姓名、工作單位等情況；聯(lián)系電話、地址)

　　被申請人：單位全稱(工商注冊登記名稱)

　　法定代表人： 電話：

　　地址： 郵編：

　　請求事項：（要達(dá)到的目的和要求。要具體明確）

　　1、

　　2、

　　3、

　　事實與理由：應(yīng)簡要說明雙方建立勞動關(guān)系的時間、方式以及勞動合同的主要內(nèi)容；雙方爭議的時間、地點、原因和經(jīng)過等，爭議的具體內(nèi)容和爭議的焦點；提出請求事項的主要法律依據(jù)。證據(jù)和證據(jù)來源（證人姓名、住址、聯(lián)系電話等）。

　　**勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

勞動仲裁申請書 篇3

　　申（被）請人

　　姓名：張某性別：女國籍：中國民族：漢族

　　身份證號碼：1111111111111111111

　　出生日期：1981年4月3日

　　工作單位：上海某某餐飲管理有限公司

　　住址：上海市某路某號某室

　　電話12345678郵編20000x

　　被（申）請人

　　單位名稱：某某電器（上海）有限公司

　　單位性質(zhì)：外商投資企業(yè)

　　代表人姓名：趙某某性別：男職務(wù)：法定代表人

　　單位注冊登記地：上海市某區(qū)某路某號

　　電話23456789郵編20000x

　　請求事項：1、要求被申請人辦理退工手續(xù)；

　　2、要求被申請人支付20xx年春節(jié)三天的加班工資900元；

　　3、要求被申請人支付二個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4000元；

　　事實和理由：

　　申請人張某于20xx年8月經(jīng)招聘進(jìn)入被申請人某某電器（上海）有限公司工作，雙方簽訂了期限自20xx年8月15日至20xx年8月14日止的勞動合同，約定申請人在被申請人處擔(dān)任出納，每月工資20xx元，當(dāng)月工資于下月5日發(fā)放。被申請人為申請人辦理了招工錄用手續(xù)。工作期間，申請人任勞任怨，有時根據(jù)被申請人的安排加班加點，但被申請人從未按照法律規(guī)定足額支付申請人加班工資。20xx年3月15日，被申請人向申請人發(fā)出提前解除勞動合同通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動關(guān)系于20xx年4月14日解除，被申請人將支付申請人工資至20xx年4月14日。申請人在被申請人處工作至20xx年4月14日，但被申請人至今未辦理退工手續(xù)，也未支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

　　申請人認(rèn)為，根據(jù)《上海市單位招工、退工管理辦法》的規(guī)定，用人單位與全工時制職工終止或解除勞動關(guān)系后，應(yīng)在7日內(nèi)辦妥退工登記備案手續(xù)。現(xiàn)申被雙方勞動關(guān)系已于20xx年4月14日解除，故要求被申請人辦理退工手續(xù)。根據(jù)《勞動法》相關(guān)規(guī)定，用人單位安排勞動者法定休假日工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報酬。現(xiàn)被申請人未按照法律規(guī)定足額支付申請人加班工資，故要求被申請人補(bǔ)足申請人20xx年春節(jié)期間的加班工資。根據(jù)《上海市勞動合同條例》，用人單位與勞動者解除勞動關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)勞動者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動者本人一個月工資收入的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償�，F(xiàn)申請人在被申請人處工作滿1年8個月，故要求被申請人按20xx元/月支付申請人二個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

　　綜上，申請人向貴會提出申請，要求依法保護(hù)勞動者的合法權(quán)益。

　　申請人確認(rèn)以下為文書送達(dá)地址：

　　申請人名稱：張某被申請人名稱：某某電器（上海）有限公司

　　文書送達(dá)地址：上海市某路某號某室文書送達(dá)地址：上海市某區(qū)某路某號某室

　　郵政編碼：200000郵政編碼：200000

　　某某勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：張某（簽名或蓋章）

　　20xx年xx月xx日

　　附：1、副本___x____份；

　　2、證物___x____件；

　　3、書證___x____件。

　　注：1、申請書內(nèi)容必須用鋼筆或水筆填寫或按格式提供打印文本，并由申請人簽名或蓋章。

　　2、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣紙張大小紙張增加續(xù)頁。

　　附件：

　　證據(jù)材料清單

　　1、勞動合同3頁；2、考勤卡2頁；3、加班申請單5頁；4、工資單2頁；5、加班工資計算表1頁

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　　提交人（當(dāng)事人或代理人）簽名：張某

　　仲裁機(jī)構(gòu)簽收確認(rèn)：

　　注：提交證據(jù)材料，需同時提交證據(jù)材料清單（一式二份）。

勞動仲裁申請書 篇4

　　申 訴 人

　　姓名 ：xxxx

　　性別 ：女

　　年齡 ：27

　　民族：漢

　　用工性質(zhì)：合同制

　　職業(yè) ：建筑設(shè)計

　　工作單位：

　　住址 ：

　　電話 ：

　　郵編 ：

　　被 申 訴 人

　　單位：

　　法定代表人姓名：

　　職務(wù)：

　　性別：

　　年齡：

　　國籍：中國

　　用工性質(zhì)：聘任制

　　單位地址

　　電話

勞動仲裁申請書 篇5

　　申訴人:×××，女，1980年10月2日出生，住武漢市漢陽區(qū)×××號。

　　第一被訴人:武漢×××股份有限公司

　　住所:武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)×××

　　法定代表人:×××

　　第二被訴人:武漢×××有限責(zé)任公司

　　住所:武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)×××街

　　法定代表人:×××

　　請求事項:

　　1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同；

　　2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11613。8元；

　　3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974。45元；

　　4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元；

　　5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療保險和生育保險；

　　6、仲裁費用由被訴人連帶承擔(dān)。

　　事實與理由:

　　申訴人于20xx年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，20xx年3月19日合同期滿后雙方分別于20xx年3月和20xx年3月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于20xx年3月19日到期。20xx年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢×××有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

　　在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點的工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫(yī)療保險；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費；合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。20xx年3月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

　　為維護(hù)申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

　　此致

　　武漢市勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人:xxx

勞動仲裁申請書 篇6

　　申請人:銀某某，男，出生于1980年×月×日，住北京市××××××××××

　　被申請人:北京某某有限公司，住北京市朝陽區(qū)

　　法定代表人:×××，性別:×職務(wù):×××電話:××××××××

　　請求事項:

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元；

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補(bǔ)償金10058.70元；

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金12084元；

　　4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分70元及所欠差額工資25%的補(bǔ)償金17.50元。

　　事實和理由:20xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動關(guān)系，20xx年2月26日雙方續(xù)簽勞動合同，合同約定勞動期限至20xx年2月22日終止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請人擔(dān)任實驗員崗位，實行標(biāo)準(zhǔn)工時制度，20xx年3月6日至今申請人擔(dān)任現(xiàn)場調(diào)度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

　　20xx年8月15日至20xx年3月5日申請人擔(dān)任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強(qiáng)烈要求下，被申請人于20xx年3月6日調(diào)換申請人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場調(diào)度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴(yán)重違反勞動法的規(guī)定，總工作時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權(quán)益。

　　20xx年月日被申請人違反法律規(guī)定與申請人解除勞動，嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，應(yīng)向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金�；�于以上事實，被申請人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定，并給申請人工作、生活造成嚴(yán)重影響，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特提出申訴，請依法裁決。

　　此致

　　北京市朝陽區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人:××

　　××××年××月××日

勞動仲裁申請書 篇7

　　申請人： ，男。

　　被申請人： ，住xx。

　　法定代表人：xx。

　　請求事項：

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元。

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補(bǔ)償金10068.70元。

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金12084元。

　　4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分70元及所欠差額工資25%的補(bǔ)償金17.50元。

　　事實和理由：

　　20xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動關(guān)系，20xx年2月26日雙方續(xù)簽勞動合同，合同約定勞動期限至20xx年2月22日終止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請人擔(dān)任實驗員崗位，實行標(biāo)準(zhǔn)工時制度，20xx年3月6日至今申請人擔(dān)任現(xiàn)場調(diào)度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

　　20xx年8月15日至20xx年3月5日申請人擔(dān)任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強(qiáng)烈要求下，被申請人于20xx年3月6日調(diào)換申請人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場調(diào)度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴(yán)重違反勞動法的規(guī)定，總工作時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權(quán)益。

　　20xx年x月x日被申請人違反法律規(guī)定與申請人解除勞動，嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，應(yīng)向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。

　　基于以上事實，被申請人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定，并給申請人工作、生活造成嚴(yán)重影響，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特提出申訴，請依法裁決。

　　此致

　　北京市朝陽區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XXX

　　20xx年xx月xx日

勞動仲裁申請書 篇8

　　一、勞動仲裁申請書的結(jié)構(gòu)：

　　勞動仲裁申請書應(yīng)當(dāng)包括以下幾個內(nèi)容：

　　1、標(biāo)題

　　2、申請人信息

　　3、被申請人信息

　　4、仲裁請求

　　5、事實和理由

　　6、提交單位

　　7、申請人簽名、日期。

　　二、勞動仲裁申請書各部分寫法：

　　1、標(biāo)題

　　所有的勞動仲裁申請書都可以直接的以《勞動仲裁申請書》作為標(biāo)題

　　2、申請人信息

　　必須信息：申請人姓名、身份證號碼、聯(lián)系地址。

　　其他信息：申請人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話等。

　　3、被申請人信息

　　必須信息：被申請人姓名、身份證號碼、聯(lián)系地址。

　　其他信息：被申請人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話等。

　　4、仲裁請求

　　（1）仲裁請求必須一項一項的列清楚，最后計算出請求的總額。

　　（2）每一項仲裁請求包括：1）請求的是什么內(nèi)容，如是什么時候的加班費、是什么時候的工資、是解除勞動合同的賠償金還是補(bǔ)償金；2）請求的數(shù)額，要寫清楚到底請求多少錢。

　　（3）若是恢復(fù)勞動關(guān)系的則寫清楚要求恢復(fù)勞動關(guān)系。

　　5、事實和理由

　　這一部分里應(yīng)當(dāng)寫的內(nèi)容包括：

　�。�1）雙方勞動關(guān)系的基本事實，什么時候入職、是否簽訂勞動合同、任什么職位、工資是多少、雙方有爭議的事實是什么？

　�。�2）對于仲裁請求里面的每個請求都應(yīng)當(dāng)詳細(xì)的說明為什么你會要求這個項目和為什么是請求這么多的數(shù)額，一定要寫清楚。

　　很多人會問，那理由要不要寫上法律依據(jù)？我不懂法律怎么寫法律依據(jù)？其實這里只是需要你寫清楚自己認(rèn)為的理由，這個理由是否有法律支持，你是不用理會的，這個完全有仲裁員依法確定是否支持。所以一句話，你只寫自己覺得的.理由就是了，不必法律依據(jù)。

　　6、提交單位

　　根據(jù)你發(fā)生勞動糾紛的地點和你單位的所在地，你確定自己是向哪個勞動仲裁委提起仲裁的就寫那個。如果不知道的，可以打12333咨詢，或到當(dāng)?shù)貏趧硬块T咨詢。

　　7、簽名、日期

　　最后當(dāng)然是可簽名你的名和寫上你提交換日期。

　　三、勞動仲裁的時效：

　　勞動仲裁的時效為一年，自雙方發(fā)生糾紛之日起計算，計算一年。超過時效的勞動仲裁會被駁回請求。

　　四、仲裁費用：

　　現(xiàn)在勞動仲裁是免費的，不收費的。如果不請律師，自己去仲裁的話是不需要任何費用的。

　　五、范文：

　　勞動仲裁申請書范本

　　1、申請人：*，**男，漢族，19**年7月18日生，原系烏魯木齊市華通豐田汽車服務(wù)有限公司，住址：***烏魯木齊**·林清園二單元301室，電話：1380***4被申請人：烏魯木齊華通豐田汽車服務(wù)有限公司，地址：烏魯木齊市·新市區(qū)銀川路39號，電話：0991-3**0。法定代表人：李建平，烏魯木齊市華通豐田汽車服務(wù)有限公司

　　2、請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元，2、支付克扣申請人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請人出差墊付款5000元，3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2個月（每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五）共4000元，4、被申請人承擔(dān)勞動仲裁費用。

　　3、事實與理由：

　　申請人于20xx年6月正式到被申請人李建平****汽車服務(wù)有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當(dāng)時由于公司經(jīng)營不規(guī)范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時間到達(dá)，預(yù)定任務(wù)為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達(dá)到10萬元，對于這樣的利潤對于被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務(wù)有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補(bǔ)助、應(yīng)報銷的業(yè)務(wù)款項不予發(fā)放�；�于以上事實，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

　　此致

　　烏魯木齊市新市區(qū)勞動局勞動仲裁委

　　申請人：徐xxx

　　20xx年10月21日

勞動仲裁申請書 篇9

　　如下:

　　(此欄)申請人：xx，xx，xx，出生年月日

　　被申請人：xxx公司

　　法定代表人：xx，電話：xxx

　　地址：xx，郵編：xxxx

　　仲裁請求：

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系；

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付x個月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金xxx元；

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳20xx年x月至20xx年xx月社會保險費。

　　事實與理由：

　　以上請求，請仲裁委支持。

　　此致

　　xx市勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　年月日

勞動仲裁申請書 篇10

　　申請人：，男，________年____月____日生，漢族，住廣東省XXXXXXXXXXXX

　　住址：

　　被申請人：廣州XXXXXX有限公司，

　　地址：白云區(qū)XXXXXXXXXXXXXXXXX

　　法定代表人：電話：

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元；

　　2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元；

　　3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元；

　　4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元

　　5、護(hù)理費10000元；

　　6、住院伙食費2400元；

　　7、返還押金5000元

　　以上合計人民幣1384000元。

　　事實和理由：

　　________年____月____日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。________年____月____日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于200________年____月____日認(rèn)定為工傷，________年____月____日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫(yī)療終結(jié)時間至________年____月____日止，第二次醫(yī)療期從________年____月____日起至________年____月____日止，所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從200________年____月直至現(xiàn)在________年____月____日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元（200________年____月至________年____月____日）。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：1、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元（2200元/月×8個月）；2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元（2200元/月×8個月）；3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元（2200元/月×2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費10000元（1000元/月×10個月）；申請人住院共計80天應(yīng)該支付住院伙食費2400元（80天×30元/天），被申請人還應(yīng)該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。

　　現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。

　　此致

　　xxx勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　________年____月X____日

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