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精選仲裁申請書范文合集九篇
隨著社會在進步，我們會經(jīng)常使用申請書，我們在寫申請書的時候要注意態(tài)度要誠懇、樸實。那么寫申請書真的很難嗎？以下是小編整理的仲裁申請書9篇，歡迎閱讀與收藏。
仲裁申請書 篇1
申訴人：
身份證號碼：
現(xiàn)住：
聯(lián)系電話：
被申請人：
負責人：
地址：
聯(lián)系電話：
仲裁請求：
�。�1）請求依法裁決被申請人支付拖欠的工資人民幣元。
�。�2）請求依法裁決被申請人支付經(jīng)濟補償金人民幣元。
事實與理由：
申請人于X年X月X日進入被申請人單位工作，擔任X崗位，月工資為X元，雙方簽訂了勞動合同期限為X年X月X日到X年X月X日。但入職后被申請人一直未給申請人繳納社保，X年X月X日因為申請人不能接受被申請人再次拖延支付工資而以此為由提出解除勞動關(guān)系。申請人認為，被申請人拖欠支付工資、沒有為申請人購買社會保險等行為已經(jīng)嚴重侵犯申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)申請人特依據(jù)《勞動合同法》、《勞動合同法實施條例》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定向貴委申請勞動仲裁，請求貴委依法支持申請人的全部仲裁請求。
此致
××市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：__________
_________年______月______日
附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據(jù)清單》一份
仲裁申請書 篇2
申請人：××，女，漢族，出生年月日，住址
被申請人：×××公司
地址：××
法定代表人：××，電話：×××
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計2**00元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（2**8年1月至今）
事實與理由：
申請人于2**5年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
×××勞動爭議仲裁委員會
申請人：XXX
XXX年X月XX日
仲裁申請書 篇3
申請人：景德鎮(zhèn)某公司
委托代理人：沈英華，江西景德律師事務(wù)所律師
被申請人：梁某
請求事項：撤銷景德鎮(zhèn)市勞動爭議仲裁委員會景勞仲案字(20xx)第X號仲裁裁決。
事實與理由：
本案仲裁庭審時間為20xx年5月23日，其時《勞動爭議調(diào)解仲裁法》已施行，《仲裁裁決書》也已載明，裁決適用的是《勞動爭議調(diào)解仲裁法》。但是，仲裁庭在裁決過程中嚴重違反《勞動爭議調(diào)解仲裁法》規(guī)定的程序：
1、依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第三十一條規(guī)定：“勞動爭議仲裁委員會裁決勞動爭議案件實行仲裁庭制。仲裁庭由三名仲裁員組成，設(shè)首席仲裁員�！钡牵景傅闹俨猛コ蓡T多達五人，嚴重違反法定程序。
2、依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十條第二項規(guī)定：“筆錄由仲裁員、記錄人員、當事人和其他仲裁參加人簽名或者蓋章�！钡�，本案仲裁庭共有五人，卻只有三人在筆錄上簽名，嚴重違反法定程序。
3、仲裁庭成員同時擔任書記員制作筆錄，導(dǎo)致產(chǎn)生自審自記自裁現(xiàn)象，這和人民法院審理案件時由合議庭成員兼任書記員的性質(zhì)完全相同，有違公正公平原則。
4、依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第三十八條規(guī)定：“當事人在仲裁過程中有權(quán)進行質(zhì)證和辯論。質(zhì)證和辯論終結(jié)時，首席仲裁員或者獨任仲裁員應(yīng)當征詢當事人的最后意見。”但是根據(jù)庭審筆錄記載，庭審時仲裁庭既未組織雙方對證據(jù)進行質(zhì)證，也未組織雙方互相辨認，更未征詢當事人的最后意見，甚至沒有在庭審過程中出示任何一方提交的證據(jù)，嚴重違反法定程序。
5、依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第三十九條規(guī)定：“當事人提供的證據(jù)經(jīng)查證屬實的，仲裁庭應(yīng)當將其作為認定事實的根據(jù)。”但是本案并未在庭審過程中出示、質(zhì)證任何一方提交的證據(jù)，可見仲裁裁決所依據(jù)的證據(jù)均未經(jīng)過查證屬實，嚴重違反法定程序。
6、依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十六條規(guī)定：“裁決書由仲裁員簽名，加蓋勞動爭議仲裁委員會印章�！钡牵景傅闹俨貌脹Q書卻只有勞動爭議仲裁委員會印章，沒有仲裁員的簽名，所有仲裁員的名字都是打印上去的，嚴重違反法定程序。
以上六點均可由《庭審筆錄》和《仲裁裁決書》予以證明。
綜上所述，景德鎮(zhèn)市勞動爭議仲裁委員會作出的景勞仲案字(20xx)第X號仲裁裁決嚴重違反法定程序，請求景德鎮(zhèn)市中級人民法院依照《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十九條第三項的規(guī)定撤銷該仲裁裁決。
此致
景德鎮(zhèn)市中級人民法院
申請人：景德鎮(zhèn)某公司
二○xx年七月八日
仲裁申請書 篇4
一、文書依據(jù)
《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二十八條申請人申請仲裁應(yīng)當提交書面仲裁申請，并按照被申請人人數(shù)提交副本。
《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》第二十九條要求除《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》規(guī)定的事項外，仲裁申請書還應(yīng)當注明勞動者的通訊地址和聯(lián)系電話，用人單位的通訊地址和聯(lián)系電話。
《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》第三十五條規(guī)定，被申請人可以在答辯期內(nèi)提出反申請，仲裁委員會應(yīng)當自收到被申請人反申請之日起五日內(nèi)決定是否受理并通知被申請人。
二、文書使用范圍及解決的問題
《仲裁申請書》為勞動人事爭議仲裁申請人申請仲裁時應(yīng)當提交的書面材料之一，用于明確申請人的仲裁請求，闡述事實和理由等。被申請人在答辯期間提出反申請的，也可沿用本文書格式。
三、文書制作要求及注意事項
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1.申請人的基本情況填寫清楚。申請人是自然人的，姓名應(yīng)與身份證相符，不符則需提供曾用名或其他證明；聯(lián)系地址，應(yīng)是明確具體的通信方式；聯(lián)系電話應(yīng)當清楚。申請人應(yīng)當是直接關(guān)系人。在工亡或非因工死亡等案件中，勞動者本人已死亡，具備主張權(quán)利主體資格的`遺囑繼承人或第一順序法定繼承人、利害關(guān)系人不全的，應(yīng)當通知其他共同申請人參加仲裁。必要時需經(jīng)過公證的親屬關(guān)系證明。申請人是用人單位的，應(yīng)參照樣本中被申請人的格式填寫基本情況。
2.被申請人的基本情況。被申請人是用人單位的，名稱應(yīng)與企業(yè)或事業(yè)單位法人登記一致，聯(lián)系地址、電話應(yīng)當清楚無誤。被申請人應(yīng)當是具備《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》等規(guī)定的主體資格。被申請人是自然人的，應(yīng)參照樣本中申請人的格式填寫基本情況。
3.如有第三人，應(yīng)列明第三人的基本情況。第三人可以是用人單位或自然人。具體信息可參照前述自然人或用人單位的列明事項制作。
�。ǘ┲俨谜埱髴�(yīng)當明確。
仲裁請求事項應(yīng)準確清晰，如涉及金額須明確具體數(shù)額及計算方式。
�。ㄈ┦聦嵑屠碛蓱�(yīng)當簡明扼要
可以指導(dǎo)申請人區(qū)分不同案件類型填寫幾大必備要素：如解除終止勞動關(guān)系爭議填寫入職時間、合同、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等；工傷待遇爭議填寫工傷事故發(fā)生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫(yī)療期、本人工資、社會工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等；勞動報酬爭議填寫工資標準、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時間等。
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可以自行書寫或填寫仲裁委模板。模版申請書須用鋼筆或簽字筆填寫，填寫的申請書須字跡清楚、文字簡練規(guī)范，申請內(nèi)容填寫不下時，可在申請書中間加頁，填寫完畢后，在每頁右下方注明頁碼。交此申請書時，須同時提交本人身份證件復(fù)印件一張（A4型紙）。
�。ㄎ澹└郊䴓嗣鞲北緮�(shù)量
申請人應(yīng)按被申請人、第三人人數(shù)提交《仲裁申請書》副本。附件中的證據(jù)清單及證據(jù)材料中注明證據(jù)和證據(jù)來源。
仲裁申請書 篇5
申請人：姓名*，性別*，*年*月*日出生，電話***： 身份證編號：***漢族，住****
被申請人：******公司， 住所地： ，法定代表人：**，電話**：
仲裁請求：
1. 請求依法判令被申請人向申請人支付違約金及面積差異款項及 利息共計人民幣****元：其中：支付逾期辦理樓棟權(quán)屬證書違約金***元；逾期辦理房屋權(quán)屬證書違約金****元；支付房屋面積差異的款項***元。前述款項利息***元。
2、本案仲裁費用和律師代理費由被申請人承擔。
事實與理由：
申請人與被申請人于*****年**月**日簽訂商品房買賣合同及補充協(xié)議，約定申請人購買被申請人開發(fā)建設(shè)的位于**“***”小區(qū)第*幢*樓*號商品房。根據(jù)雙方所簽訂的合同第19條第一款第2項的約定：因出賣人的責任未能在***年***月***日前取得該商品房所在樓棟的權(quán)屬證明的，出賣人按已付房價款千分之二支付違約金，第二款約定，買受人未能在商品房交付之日起180日內(nèi)取得房屋所有權(quán)證書的，自買受買房過戶人應(yīng)當取得房屋所有權(quán)證書的期限屆滿之次日起至實際取得房屋所有權(quán)證書之日止，出賣人按日計算向買受人支付全部已付款萬分之0.5的違約金，并于買受人實際取得房屋所有權(quán)證書之日起30日內(nèi)由出賣人支付。根據(jù)申請人與被申請人簽訂的補充協(xié)議第十四條的約定，房屋建筑面積，以房管局實測為準，其參照標準為***㎡，如有誤差按單價****元/㎡多退少補。
合同簽訂后，申請人根據(jù)合同約定支付房屋總價款****元，**年 **月**日，被申請人逾期一年零13天才向申請人交付商品房，房屋面積與合同約定的參照標準誤差1.26平方米。****年**月**日申請人才取得房屋權(quán)屬證書（與合同約定逾期700天），根據(jù)申請人與被申請人簽訂的《商品房買賣合同》及補充協(xié)議，被申請人違約逾期辦理該商品房所在樓棟的權(quán)屬證明，交付房屋面積與約定標準不符，違約致使申請人逾期取得房屋所有權(quán)證書的行為違反雙方簽訂的《商品房買賣合同》第19條以及補充協(xié)議第十四條的約定。因此，被申請人應(yīng)依約向申請人支付違約逾期辦理樓棟權(quán)屬證明違約金***元；向申請人支付自申請人應(yīng)取得房屋所有權(quán)證書之次日起至申請人實際取得房屋所有權(quán)證書之日止的違約金*****元；交付房屋面積與約定面積不符應(yīng)退還的價款****元，以及前述三筆價款的逾期支付利息***元。
申請人基于《中華人民共和國合同法》第60條、第121條，以及《最高人民法院關(guān)于審理商品房買賣合同糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第18條，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第24條，第108條之規(guī)定以及《商品房買賣合同》第二十五條第一款的約定，向貴委申請仲裁，請求綿陽仲裁委員會依法支持申請人的仲裁請求，以維護申請人的合法權(quán)益。
此致 ***仲裁委員會
申請人：XXX
日期：20xx年X月XX日
仲裁申請書 篇6
申請人：______，男，漢族，________年____月____日出生，
住址：______市______區(qū)______路______號。聯(lián)系電話：____________。
被申請人：____有限公司，住所地：____市____區(qū)______路______號。電話：______。
法定代表人：______職務(wù)：______
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金________元（月平均工資________元x2）。
二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費共________元，其中：1、延時工作時間加班費________元及經(jīng)濟補償金__________元；2、休息日加班費元及經(jīng)濟補償金________元；。
以上合計：______元。
事實與理由：
�。ǹ珊唵侮U述一下簽訂勞動合同的時間，具體的職務(wù)，加班的事實以及計算方式等。）
綜上所述，被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定，我于________年____月____日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
______市勞動爭議仲裁委員會
申請人：______（簽名）
________年____月____日
仲裁申請書 篇7
申 訴 人： 聯(lián)系電話：
被 申 訴人：
法定代表人：
公 司 地址：
電 話:
郵 編： 被 申 訴人： 法定代表人： 公 司 地址： 區(qū) 街 號
電 話: 郵 編： 請求事項
1、解除申訴人同被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司之間簽訂的勞動合同;
2、裁令被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付20__年x月至今拖欠的工資96000元;
3、裁令被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金21000元;
4、裁令被訴人煙大建設(shè)集團有限公司向申訴人支付終止勞動合同的經(jīng)濟補償金50600元;
5、裁令被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付20__年1月至解除合同日拖欠的勞動保險金21000元;
6、裁令被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘補助金24000元;
7、裁令被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性工傷醫(yī)療補助金26404元;
8、裁令被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘就業(yè)補助金33005元;
9、兩被訴人對上述所列各項訴請承擔連帶清償責任。
事實與理由
申訴人自__年x月16日年起即在被申訴人煙大建設(shè)集團有限公司處工作，并簽訂勞動合同。20__年煙大建設(shè)集團內(nèi)部調(diào)整，申訴人所在部門名稱變更為煙大建設(shè)集團第六建筑安裝勞務(wù)有限公司(后變更為煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司)。煙大建設(shè)集團有限公司要求申訴人及所在部門所有工作人員同煙大建設(shè)集團第六建筑安裝勞務(wù)有限公司重新簽訂勞動合同。自20__年1月開始，被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司即停止為申訴人繳納社會保險，自20__年11月開始，被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司又開始拖欠申訴人工資，20__年，申訴人在工作期間受傷，被認定為九級傷殘，被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司也未向申訴人支付各項工傷福利待遇。不得已，申訴人不得不向被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司提出解除勞動合同，并要求被訴人煙大建設(shè)集團有限公司、煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付請求事項中所列各項仲裁請求。為維護申請人合法權(quán)益，特訴諸貴委，望裁如所請。
申請人：xxx
仲裁申請書 篇8
申 訴 人
姓名 ：xxxx
性別 ：女
年齡 ：27
民族：漢
用工性質(zhì)：合同制
職業(yè) ：建筑設(shè)計
工作單位：
住址 ：
電話 ：
郵編 ：
被 申 訴 人
單位：
法定代表人姓名：
職務(wù)：
性別：
年齡：
國籍：中國
用工性質(zhì)：聘任制
單位地址
電話
仲裁申請書 篇9
請求事項：
1、 要求被申請人為申請人出具解除勞動合同證明書;[d2]
2、要求被申請人一次性支付申請人xx年7月18日、7月19日和xx年8月6日至8月20日包括400元手機補貼在內(nèi)工資9365.58元及25%額外經(jīng)濟補償金2341.40元;
3、 要求被申請人一次性支付申請人xx年7月17日至xx年8月20日期間加班工資6099.32元及25%額外經(jīng)濟補償金1524.83元;
4、要求被申請人一次性支付申請人超過一個月未簽訂書面勞動合同按雙倍工資標準另外支付xx年8月17日-8月20日計4個工作日的工資2758.64元;
5、 要求被申請人一次性支付解除勞動合同半個月工資標準的經(jīng)濟補償金4983元及50%額外經(jīng)濟賠償金2491.5元;
6、 要求被申請人按照申請人工資標準為其繳納xx年7月17日至xx年8月20日的各項社會保險;
以上共計人民幣29564.27元。
事實與理由：
申請人【】女士于xx年7月17日進入被申請人公司，任國際貿(mào)易部經(jīng)理職位。雙方口頭約定，勞動合同期限為1年，月工資15,000元，手機通訊補貼為500元/月。由于被申請人未依法為申請人繳納社會保險費，未依法支付加班費等，xx年8月20日，申請人與被申請人解除勞動關(guān)系，并根據(jù)公司要求辦理了交接公司文件、電子文檔等相關(guān)手續(xù)離開公司。截至今日，被申請人除支付申請人xx年7月28日至xx年8月5日工資4,500元、100元手機通訊補貼[d3]外，尚未支付其在公司工作期間(xx年7月18日、7月19日和xx年8月6日至8月20日)的工資報酬及手機補貼，并且公司一直未依法與【】女士簽訂書面勞動合同、未依法為其繳納社會保險、未依法支付加班費、未支付解除合同的經(jīng)濟補償金。
根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，申請人提出請求理由如下：
1、被申請人應(yīng)當為申請人出具解除勞動合同證明書。申請人已經(jīng)按公司要求辦理工作交接，雙方已經(jīng)解除勞動合同。根據(jù)《勞動合同法》第五十條規(guī)定，“用人單位應(yīng)當在解除或者終止勞動合同時出具解除或者終止勞動合同的證明”，所以被申請人應(yīng)當為申請人出具解除勞動合同證明書。
2、申請人于xx年7月17日到崗開始工作，月工資為15,000元，按照被申請人公司規(guī)定每月5日支付上月工資，xx年8月5日，被申請人支付了申請人xx年7月28日至8月5日的工資4500元，但截至今日，被申請人一直拖欠xx年7月18日、7月19日和xx年8月6日至8月20日工資。
根據(jù)《勞動合同法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》的規(guī)定，公司應(yīng)當“及時足額支付勞動報酬”，“用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的，以及拒不支付勞動者延長工作時間工資報酬的，除在規(guī)定的時間內(nèi)全額支付勞動者工資報酬外，還需加發(fā)相當于工資報酬百分之二十五的經(jīng)濟補償金”。
按照雙方約定月工資15,000元，每月21.75個工作日為標準，申請人日工資為689.66元，xx年7月18日、7月19日和xx年8月6日至8月20日共計13個工作日工資合計8965.58元，另外，根據(jù)雙方的約定，被申請人應(yīng)當每月支付申請人手機通訊補貼500元，但截止今日，被申請人仍然拖欠申請人手機費通訊補貼400元。所以，申請人要求被申請人一次性支付拖欠的工資包括通訊補貼在內(nèi)總額為9365.58元及25%額外經(jīng)濟補償金2241.40元。
3、累計平時加班為36.5小時，休息日加班為一天。根據(jù)《勞動法》第四十四條的規(guī)定，用人單位安排勞動者延長工作時間的，支付不低于工資的百分之一百五十的工資報酬;休息日安排勞動者工作又不能安排補休的，支付不低于工資的百分之二百的工資報酬。根據(jù)《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》的規(guī)定，“用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的，以及拒不支付勞動者延長工作時間工資報酬的，除在規(guī)定的時間內(nèi)全額支付勞動者工資報酬外，還需加發(fā)相當于工資報酬百分之二十五的經(jīng)濟補償金”。
根據(jù)申請人為每天8小時工作制，每月21.75個工作日，月工資15,000元，則申請人的小時工資為86.21元，所以被申請人應(yīng)支付申請人加班費為6099.32元及25%額外經(jīng)濟補償金1524.83元。
4、申請人xx年7月17日到崗，被申請人應(yīng)該在xx年8月16日前與申請人簽訂書面勞動合同，但是截止xx年8月20日，雙方解除勞動關(guān)系之日，被申請人也沒有向申請人提出及簽訂任何書面勞動合同。
根據(jù)《勞動合同法》及《勞動合同法實施條例》的相關(guān)規(guī)定，所以申請人要求被申請人一次性支付超過一個月未簽訂勞動合同按雙倍工資標準另外支付xx年8月17日至8月20日(計4個工作日)工資2758.64元。
5、根據(jù)法律法規(guī)，被申請人應(yīng)當依法為申請人繳納社會保險，但是被申請人沒有依法為申請人繳納各項社會保險，所以申請人提出解除勞動合同。根據(jù)《勞動合同法》第三十八條、第四十六條、第四十七條及《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》第十條的規(guī)定，申請人要求被申請人一次性支付解除勞動合同按北京市平均工資三倍計算的半個月工資標準的經(jīng)濟補償金4983元及50%額外經(jīng)濟賠償金2491.5元。
6、根據(jù)《勞動法》、《勞動合同法》等法律法規(guī)規(guī)定，公司應(yīng)該依法為員工繳納社會保險，任何單位不得少繳、不繳、拒繳。所以，申請人要求被申請人按照申請人工資標準為其繳納xx年7月17日至xx年8月20日的各項社會保險。
此致
北京市朝陽區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申 請 人：
委托代理人：
年 月 日
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