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    1. 工傷索賠申請書

      時間:2024-08-20 02:01:52 仲裁申請書 我要投稿

      工傷索賠申請書

        歡迎來到CN人才公文網(wǎng),下面是小編給大家整理的工傷索賠申請書,供大家閱讀參考。

      工傷索賠申請書

        工傷索賠申請書1

        申請人:王**,男,xxx年5月11出生,漢族,xx市朝陽區(qū)**公司職工,住xx市**區(qū)**街道**樓**單元**號,電話:*********

        被申請人:xx市******有限責(zé)任公司

        地址:xx市朝陽區(qū)***街道***號

        法定代表人:李**   職務(wù):董事長

        電話:********   郵編:xxxx

        申請事項和理由:

        申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于****年**月**日已審理完結(jié),下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書,并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告xx市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的'損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請求貴院依法執(zhí)行,強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請強制執(zhí)行的費用,以維護申請人的合法權(quán)益。

        此致

        xx市**區(qū)人民法院

        申請人:王**

        ****年**月**日

        附件:**人民法院民事判決書1份

        工傷索賠申請書2

        申請人:李××,性別:××, 年齡:××,身份證號:××××××××××××××,住址:×××××××××,電話:×××××××

        被申請人:××××××××有限公司

        地址:

        法定代表:

        xxx年10月20日下午14時,在工作期間發(fā)生工傷。診斷結(jié)論為:左股骨髁粉碎性骨折,F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局認定為工傷。評殘定為捌級。申請人的受傷前12個月的'平均工資為5000元。

        現(xiàn)按八級工傷索賠請求如下:

        1、一次性傷殘補助金:11個月×5000=55000元

        2、一次性醫(yī)療補助金:4個月×5000=20000元

        3、一次性傷殘就業(yè)補助金:15個月×5000=75000元

        4、停工留薪期工資差額:86190元(受傷后公司發(fā)放1310元每月,應(yīng)補齊差額)

        5、后續(xù)治療費:20000元

        以上合計256190元。

        申請人:

        年 月 日

        [申請工傷所需材料]

        1、工傷認定申請表;

        2、身份證復(fù)印件;

        3、醫(yī)院診斷證明或職業(yè)病診斷證明;

        4、工商企業(yè)登記檔案資料

        5、用個單位與勞動者存在勞動關(guān)系的證明(如:勞動合同、廠牌、工卡、證人證詞、出入證、罰款單、警告信等)

        6、工傷事故報告書

        7、上下班途中發(fā)生交通事故,需提交交通事故認定書、路線圖、房東證明及身份證復(fù)印件、鄰居證明及復(fù)印件

        [工傷評殘所需材料]

        1、勞動能力鑒定申請表;(南海區(qū)不需要治療醫(yī)院簽字,其它區(qū)需要)

        2、身份證復(fù)印件;

        3、病歷、出院小結(jié)、診斷證明、X光片、CT及報告單(原件)

        4、工傷認定書(原件)

        5、介紹信

        [工傷仲裁所需材料]

        1、身份證復(fù)印件;

        2、工商企業(yè)檔案登記資料

        3、工傷認定書;

        4、勞動能力鑒定結(jié)論書

        5、停工留薪鑒定書

        6、門診病歷、診斷證明、出院小結(jié)

        7、銀行的工資明細清單

        8、同意安裝假肢鑒定書

        9、若購有社保,需提交工傷保險待遇核報表

        [重新鑒定所需材料]

        1、復(fù)查申請書1份

        2、身份證復(fù)印件1份

        3、《勞動能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件各1份(原件與復(fù)印件核對無誤后原件予以退回)

        4、初評的《勞動能力鑒定申請表》或《勞動能力鑒定評定表》復(fù)印件1份

        5、病歷原件及復(fù)印件1份(須自留一份病歷原件或復(fù)印件,以備交原治療醫(yī)院填寫診斷意見時參考)

        6、結(jié)論書落款日期已超過15日的情況下,須交《勞動能力鑒定結(jié)論書送達回證》原件1份;如送達回證簽收日期已超過15日的,不予受理。

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