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    1. 工傷勞動爭議仲裁申請書格式

      時間:2024-09-23 17:37:53 仲裁申請書 我要投稿
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      工傷勞動爭議仲裁申請書格式范文

        當(dāng)事人向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁,必須在法律規(guī)定的期限內(nèi)提出。下面請看CN人才網(wǎng)小編給大家整理收集的工傷勞動爭議仲裁申請書格式范文,希望對大家有幫助。

      工傷勞動爭議仲裁申請書格式范文

        工傷勞動爭議仲裁申請書格式范文1

        申請人:******,男,xxx.6.**生,漢族,身份證:******

        住址:湖南省常寧市******號

        電話:******

        被申請人:xx市******辦公設(shè)備廠

        住所:xx市天河區(qū)******工業(yè)區(qū)

        法定代表人:****** 電話:******

        訴訟請求事項

        1、確認(rèn)雙方于xxx年8月20日至xxx年**月**日期間存在勞動關(guān)系。

        2、支付于xxx年9月20日至xxx年**月**日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

        3、支付xxx年8月20日至xxx年7月12日期間延時加班工資50068.97元,休息日加班工資18358.62元,法定節(jié)假日加班工資3034.48元。

        4、支付xxx年8月20日至xxx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

        5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

        6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;

        7、支付住院期間的伙食費735元。

        8、支付停工留薪期間的工資2200元。

        9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

        10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。

        11、支付一次性工傷醫(yī)療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

        事實和理由

        申請人于xxx年8月20日入職被申請人,任機械操作工人工作,填有入職登記表,xxx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班,違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同,被申請人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社保。

        xxx年8月20日至xxx年7月12日期間,申請人月基本工資為2200元,現(xiàn)金發(fā)放,有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7:30至下午6:00,中午有1.5小時的'休息時間,即每天加班1小時;每月沒有安排休息日,即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息,該期間加班10天。xxx年和xxx年年休假共10天沒有休息。

        xxx年7月12日,申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時,不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區(qū)人力資源和社會保障局于xxx年9月21日作出穗天人社工傷(xxx)***號《工傷認(rèn)定決定書》,認(rèn)定為工傷。xx市勞動能力鑒定委員會于xxx年10月24日作出穗勞鑒初(xxx)***號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》,鑒定為傷殘等級為十級,停工留薪期從xxx年7月12日至xxx年10月12日。住院21天,住院期間的醫(yī)藥費全部由被申請人支付,有一個月停工留薪期間的工資沒有支付,住院伙食費和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定,鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。

        基于上述事實和理由,請求你委支持本人的所有仲裁請求。

        此致

        xx市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會

        申請人:******

        xxx年 月 日

        工傷勞動爭議仲裁申請書格式范文2

        案由:工傷待遇爭議

        申請人:吉xx,男,xxx年8月12日生,漢族。

        工作單位:xx省xx縣xx公司。用工性質(zhì):聘任制。

        住址:xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

        被申請人: xx省xx縣xx公司

        地址:xx省xx縣

        勞動仲裁請求事項:

        1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

        2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用,合計105000元。具體如下:1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

        事實與理由:

        xxx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理,同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下,申請人于xxx年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

        由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的.傷害.為維護申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

        此致

        xx縣勞動仲裁委員會

        申請人(簽名):吉xx

        xxx年3月25日

        附件:

        1、申請書副本1份

        2、身份證復(fù)印證一份

        3、勞動合同一份

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