2022勞動(dòng)爭議仲裁申請書

　　在市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的今天，我們每個(gè)人都可能要用到申請書，正確運(yùn)用申請書可以達(dá)到事半功倍的效果。大家知道申請書的格式嗎？下面是小編整理的2022勞動(dòng)爭議仲裁申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

2022勞動(dòng)爭議仲裁申請書1

　　申請人:張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市_________公司職工，住襄樊市襄城區(qū)_________路_________號(hào)，電話:

　　被申請人:襄樊市_________公司(要求寫全稱，不可錯(cuò)一字)。

　　住所地:襄樊市襄城區(qū)_________路_________號(hào)。

　　法定代表人:_________，系被申請人董事長(廠長，經(jīng)理等)。

　　______編碼:_________

　　_____請求:

　　1、請求裁決撤銷被申請人對(duì)申請人作出的解除勞動(dòng)合同決定;

　　2、請求裁決被申請人支付申請人_________年_________月至_________年_________月的.工資_________元。

　　3、勞動(dòng)爭議_____申請書

　　事實(shí)和理由:

　　我從_________年3月到商場上班，公司沒給我們?nèi)魏胃＠��?/p>

　　直到07年12月才重新和我們簽訂勞動(dòng)合同從08年開始辦理社會(huì)_____。

　　可直到現(xiàn)在都沒有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說我的理由不對(duì)。

　　我只好告訴他們我8月1號(hào)就不去上班。

　　事實(shí)上他們也作好了工作安排。

　　我不知我現(xiàn)在怎樣做了

　　此致!

　　_________市勞動(dòng)爭議_____委員會(huì)

　　申請人:_______

　　_________年_________月_________日

2022勞動(dòng)爭議仲裁申請書2

　　反請求申請人：(姓名、性別、民族、出生年月日、工作單位、住址、等)。

　　反請求被申請人：(單位名稱、地址及法定代表人或者單位負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)等)。

　　仲裁反請求：

　　事實(shí)和理由：

　　證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址：此致勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　反申請人：(簽名或蓋章)

　　年月日

　　附：本申請書副本份

2022勞動(dòng)爭議仲裁申請書3

　　申請人：__________

　　法定代表人：__________

　　住所地：__________

　　XX編碼：__________

　　電話號(hào)碼__________

　　被申請人：__________

　　身份證號(hào)：__________

　　住所地：__________

　　XX編碼：__________

　　電話號(hào)碼：__________

　　申請事項(xiàng)：__________

　　1、判決撤銷____________號(hào)_____裁決書。

　　2、判決本案訴訟費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：

　　1、_____所依據(jù)的事實(shí)不清。

　　2、_____裁決的法律適用錯(cuò)誤。

　　被申請人于______年___月___日到第三人處應(yīng)聘保潔員崗位，因故于______年___月___日與第三人解除勞務(wù)關(guān)系。被申請人于______年___月份向__________勞動(dòng)爭議_____委員會(huì)申請勞動(dòng)_____，根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，其_____請求已明顯超過了_____時(shí)效，應(yīng)當(dāng)依法予以駁回。但是##_____委員會(huì)在沒有任何法律依據(jù)的情況下，認(rèn)定被申請人的.請求沒有超期，并予以支持，是不符合法律規(guī)定的。

　　3、_____程序違法。

　　在_____開庭前，申請人向__________勞動(dòng)爭議_____委員會(huì)遞交了《追加第三人申請書》，_____委表示同意追加，第三人也依法參加了庭審、辯論，并在庭審筆錄上簽字確認(rèn)。但是在最后的裁決書中卻不同意追加第三人，沒有關(guān)于第三人裁決，也沒有說明理由。_____委的這種行為是嚴(yán)重違反法律關(guān)于_____程序規(guī)定的。

此致

　　___________中級(jí)人民法院

　　申請人：____________

　　______年___月___日

2022勞動(dòng)爭議仲裁申請書4

　�。ㄎ闹兴{(lán)色字體下載后有風(fēng)險(xiǎn)提示）

　　申請人：（姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話或單位名稱、地址、法定代表人姓名職務(wù)、聯(lián)系電話）

　　______（單位）_名職工，推薦以下__名職工為申請代表。 ____________________________________________。

　　被申請人：（姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話或單位名稱、地址、法定代表人姓名職務(wù)、聯(lián)系電話）

　　風(fēng)險(xiǎn)提示：

　　勞動(dòng)爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請勞動(dòng)仲裁，如果過了勞動(dòng)爭議仲裁時(shí)效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。勞動(dòng)爭議申請仲裁的時(shí)效期間為一年。仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。超過申請時(shí)效期間提出仲裁申請的，勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請。

　　請求事項(xiàng)：

　　_______________。

　　事實(shí)理由：

　　________________

2022勞動(dòng)爭議仲裁申請書5

　　申請人__________，男，19__________年_____月__________日出生，住所地湖北省__________市__________大道__________號(hào)。

　　被申請人武漢__________有限公司，住所地武漢市__________區(qū)__________大廈_____樓，法人代表__________董事長。

　　仲裁請求：_________________

　　一、裁決被申請人向申請人支付競業(yè)限制經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________元_____%_____個(gè)月=____元;

　　二、裁決被申請人向申請人支付超過法定試用期賠償金____元_____個(gè)月=____元;

　　三、裁決被申請人向申請人支付合同期滿后未續(xù)訂合同期間雙倍工資____元_____個(gè)月=____元;

　　四、裁決被申請人向申請人補(bǔ)繳試用期三個(gè)月期間應(yīng)繳納而未繳納的社會(huì)保險(xiǎn)金和公積金。

　　事實(shí)和理由：_________________

　　_____年_____月_____日，申請人應(yīng)聘到被申請人處工作。_____年_____月，雙方正式簽訂勞動(dòng)合同(合同文本簽字欄后的日期系倒簽)，崗位為風(fēng)險(xiǎn)控制部，合同期限為1年，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止，試用期為三個(gè)月，月工資__________元。勞動(dòng)合同第十條(四)約定了競業(yè)限制條款，但未規(guī)定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。試用期間被申請人未為申請人繳納社會(huì)保險(xiǎn)和公積金。合同期滿后，雙方?jīng)]有續(xù)簽勞動(dòng)合同。_____年_____月，申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系，申請人遵守了競業(yè)限制條款。為此，申請人特向貴委提出如上仲裁請求，請求依法保護(hù)申請人的`合法權(quán)益。湖北朋來律師事務(wù)所版權(quán)所有，侵權(quán)必究。

此致

　　_________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

2022勞動(dòng)爭議仲裁申請書6

　　申請人：______，男，____族，19____年__月__日生，住貴州省________________________組，身份證號(hào)：__________________________，電話：______________________，

　　被申請人：水城縣__________煤礦

　　住所地：水城縣______________村

　　負(fù)責(zé)人：______（辦公室主任）電話：________________，0858——______________仲裁請求：

　　一、裁令申請人與被申請人之間解除勞動(dòng)關(guān)系。

　　二、1、停工留薪工資4個(gè)月×3120.67元/月=12482.68元。

　　2、住院期護(hù)理費(fèi)29天×104元/天=3016元。

　　3、住院期伙食補(bǔ)助費(fèi)29天×10元/天=290元。

　　4、傷殘補(bǔ)助金11個(gè)月×3120.67元/月=34327.37元。

　　5、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金9個(gè)月×3120.67元/月=28086.3元。

　　6、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金9個(gè)月×3120.67元/月=28086.3元。

　　共計(jì)：106288.65元

　　事實(shí)和理由：

　　一、因申請人不能提供原工資相關(guān)證據(jù)，故上述第一、四項(xiàng)請求原工資標(biāo)準(zhǔn)只能按六盤水市上年度平均工資計(jì)算。

　　二、申請人于_____________年__月__日，在被申請人單位井下工作面工作時(shí)不慎掉入溜子將手指打傷，當(dāng)天送到六盤水市________治療，出院時(shí)該院診斷證明書為：

　　1、右手示中指中節(jié)指骨骨折；

　　2、右手示中指血管神經(jīng)肌腱損傷；

　　3、右手環(huán)指末節(jié)指體缺失；

　　4、右手環(huán)指皮膚軟組織挫裂傷。住院____天，康復(fù)期____天，經(jīng)被申請人申請：于_____________年__月____日水城縣人力資源和社會(huì)保障局以水勞工傷認(rèn)字【________】第______號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》認(rèn)定申請人為工傷，_____________年__月____日六盤水市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為__級(jí)傷殘。

　　申請人為了維護(hù)自己的合法權(quán)益，特向貴委提出上述請求，希望給予支持。

此致

敬禮！

____縣勞動(dòng)爭議仲裁院

　　申請人：

　　___________________年_____月____日

2022勞動(dòng)爭議仲裁申請書7

　　申請人：_________，身份證號(hào)：__________，住住址：____________，通訊方式：____________，代理人：_________，電話：_____________。

　　被申請人：_______________有限公司

　　法定代表人：________，職務(wù)：________，住所地：____________，通訊方式：_________。

　　申請事項(xiàng)：

　　1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)賠償金，合計(jì)人民幣元。

　　2、請求裁決被申請人支付因未簽訂書面勞動(dòng)合同的雙倍工資差額合計(jì)人民幣元。

　　3、請求裁決被申請人支付_年_月_日至_年_月_日的加班費(fèi)合計(jì)人民幣元。

　　事實(shí)與理由：

　　_年_月_日申請人應(yīng)聘到________有限公司，職位為_____，月基本工資為_______元，入職后被申請人以種.種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為申請人購買職工基本社保。_年_月_日被申請人以申請人不能勝任工作崗位為由，在未經(jīng)培訓(xùn)也未經(jīng)調(diào)崗的`情況下直接通知申請人被辭退了，并要求次日不用來上班了。

　　1、依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽訂書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申請人依法應(yīng)當(dāng)獲得________元的雙倍工資差額賠償。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第四十六條、第四十七條和第四十八條的規(guī)定，被申請人違法解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系，應(yīng)當(dāng)支付經(jīng)濟(jì)賠償金________元。

　　3、自_年_月_日至_年_月_日，申請人一直每周工作6天，每天工作達(dá)10小時(shí)，被申請人均未支付加班費(fèi)，實(shí)際延長加班時(shí)長合計(jì)________小時(shí)，休息日加班合計(jì)________天，因此應(yīng)支付加班費(fèi)合計(jì)________元。

　　為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì)依法支持申請人的主張。

此致

　　__________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請人：_____________

　　_________年________月________日

2022勞動(dòng)爭議仲裁申請書8

　　申請人：趙__，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

　　委托代理人：王松柏，河南遼源律師事務(wù)所律師。

　　被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。

　　公司地址：開封市三里堡90號(hào)。

　　申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)15690.5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)：42283.5元。

　　2賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

　　事實(shí)與理由：被申請人于20__年承包了正陽小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請人自20__年10月8日開始為被申請人施工，20__年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險(xiǎn)施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于20__年7月向開封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

　　開封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請人：趙__

　　20__年9月24日

2022勞動(dòng)爭議仲裁申請書9

　　申請人：____________，男，____年____月____日生，住________________,身份證號(hào)：____________，電話：____________

　　被申請人：________________有限公司，住所：____________，注冊號(hào)：____________。

　　法定代表人：___________，電話：_________________

　　請求事項(xiàng)

　　1、請求確認(rèn)申請人和被申請人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系

　　事實(shí)與理由

　　申請人于__________年_____月_____號(hào)到被申請人_______________小件班從事鉆床工作，被申請人未與申請人簽訂書面勞動(dòng)合同，未繳納社會(huì)保險(xiǎn)。被申請人按月給申請人發(fā)工資，申請人給被申請人提供勞動(dòng)，受被申請人管理，依法形成勞動(dòng)關(guān)系。

　　為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人特向貴委申請確認(rèn)與被申請人存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

　　此致

　　__________市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人：____________

　　_____年_____月_____日

2022勞動(dòng)爭議仲裁申請書10

　　申請人：楊某，男，______年______月______日生，漢族，住_________。身份證號(hào)：______。電話：_________。

　　被申請人：______公司，住所地：______。

　　法定代表人：______，系該公司總經(jīng)理。

　　仲裁請求：

　　1、依法裁決解除申請人與被申請人勞動(dòng)關(guān)系;

　　2、裁決被申請人給付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金、停工留薪期工資、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)等工傷保險(xiǎn)待遇共計(jì)______元;

　　3、裁決被申請人給付申請人停工留薪期屆滿之日至解除勞動(dòng)合同之日的生活費(fèi)______元;

　　4、裁決被申請人給付申請人未簽訂書面勞動(dòng)合同期間(______年______月______日至______年______月______日)的'雙倍工資共計(jì)______元;

　　5、裁決被申請人給付申請人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金______元;

　　6、裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)(具體數(shù)額以社會(huì)保險(xiǎn)征繳部門核定數(shù)額為準(zhǔn))。

　　事實(shí)和理由:______年______月______日，申請人到被申請人公司上班，從事______工作，月工資約______元，被申請人自用工之日未與申請人簽訂勞動(dòng)合同，未為申請人繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)。______年___月___日凌晨___點(diǎn)半左右，申請人在被申請人公司上班時(shí)發(fā)生工傷。

　　______年______月______日，______市人力資源和社會(huì)保障局作出___人社傷險(xiǎn)認(rèn)決字(______)______號(hào)《認(rèn)定工傷決定書》，認(rèn)定申請人所受傷害屬于工傷。______年______月______日，______市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出______勞鑒______年______號(hào)《初次鑒定結(jié)論書》，鑒定申請人受傷傷害構(gòu)成十級(jí)傷殘、停工留薪期___個(gè)月。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)規(guī)定，申請人發(fā)生工傷事故，被申請人應(yīng)當(dāng)給付申請人各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇。

　　由于被申請人自用工之日未與申請人簽訂勞動(dòng)合同，也未為申請人繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，被申請人應(yīng)當(dāng)支付申請人生活費(fèi)、雙倍工資及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為申請人補(bǔ)繳各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)。

　　為維護(hù)申請人合法權(quán)益，特提起勞動(dòng)仲裁，請求依法支持申請人的仲裁請求。

此致

　　______縣勞動(dòng)人事爭議調(diào)解仲裁委員會(huì)

　　申請人：________

　　______年______月______日

2022勞動(dòng)爭議仲裁申請書11

2022勞動(dòng)爭議仲裁申請書12

　　申訴人：x x x x x x

　　出生年月：x x x x x x

　　住址：x x x x x x

　　聯(lián)系電話：x x x x x x

　　被訴人：x x x x x x設(shè)備有限公司

　　地址：x x x x x x 88號(hào)1幢3幢

　　法定代表人：x x x x x x

　　職務(wù)：執(zhí)行董事

　　聯(lián)系電話：

　　請求事項(xiàng)：

　　請求事項(xiàng)：

　　1、裁決被訴人繼續(xù)履行與申訴人之間的勞動(dòng)合同。

　　2、裁決被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人自其20xx年9月27日違法單方面解除勞動(dòng)關(guān)系之日起至開始繼續(xù)履行《勞動(dòng)合同》的工資。(以每月人民幣24600 元計(jì))，并補(bǔ)繳社保和住房公積金。

　　3、裁決被訴人支付申訴人自其20xx年9月27日單方面解除勞動(dòng)關(guān)系之日起至被訴人開始繼續(xù)履行《勞動(dòng)合同》之日期間的工資(以每月人民幣24600 元計(jì))的25%的補(bǔ)償金。

　　4、裁決被申訴人因未按照法律規(guī)定與申訴人簽訂勞動(dòng)合同所應(yīng)該從20xx年9月1日起至仲裁結(jié)束之日向申訴人支付雙倍工資。(以每月人民幣24600 元計(jì))。

　　事實(shí)和理由：

　　20xx年8月1日，申訴人到被申訴人處上班，擔(dān)任被申訴人供應(yīng)鏈部國際采購經(jīng)理職位，根據(jù)被申訴人向申訴人所發(fā)的電子郵件錄用通知中確認(rèn)：月薪24000萬元，另每月報(bào)銷600元手機(jī)費(fèi)。20xx年9月28日，在沒有任何法定理由和提前通知的情況下，被申訴人單方面決定與申訴人解除勞動(dòng)合同關(guān)系，實(shí)際上，被申訴人也并未按照國家法律的`規(guī)定為申訴人簽訂勞動(dòng)合同，使申訴人的實(shí)際利益受到很大損失。為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，依據(jù)我國《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，申請勞動(dòng)仲裁，希望能夠得到貴仲裁委員會(huì)的支持。

此致

敬禮

　　區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

2022勞動(dòng)爭議仲裁申請書13

　　申請人：_________________(姓名)，性別：______________，年齡：______________，民族：______________，身份證號(hào)碼：________________，聯(lián)系電話：_________________，家庭住址：________________。

　　委托代理人：________________。

　　被申請人：_________________(單位名稱)，單位類型：_________________，法定代表人：_________________，聯(lián)系電話：_________________，單位住所：________________。

　　請求事項(xiàng)：

　　1、請求支付工資共計(jì)人民幣_(tái)_______________元整;

　　2、請求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金共計(jì)人民幣_(tái)_______________元整;

　　事實(shí)與理由：

此致

　　_____________仲裁委員會(huì)

　　申請人：__________

2022勞動(dòng)爭議仲裁申請書14

　　申請人：王某，男，某年某月某日生，原系某公司職員，住廣州市海珠區(qū)，電話：

　　被申請人：某有限公司，地址：廣州市越秀區(qū)

　　法定代表人：電話：020-

　　請求事項(xiàng)：

　　1、被申請人向申請人支付失業(yè)保險(xiǎn)待遇損失860x80%x5=3440元;

　　2、被申請人向申請人補(bǔ)交兩個(gè)月的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn);

　　3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金860元(3440x0.25=860元);

　　4、合計(jì)人民幣4300元。

　　4、被申請人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用;

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于20xx年4月應(yīng)聘到某有限公司，20xx年3月聘用合同到期，雙方不再續(xù)約。由于公司管理人員管理水平極其有限，解聘時(shí)沒有為申請人提供解除勞動(dòng)關(guān)系證明，沒有提醒或?yàn)樯暾埲宿k理勞動(dòng)手冊，沒有提醒或?yàn)樯暾埲宿k理失業(yè)待遇核定手續(xù)，沒有提醒或?yàn)樯暾埲宿k理失業(yè)證，等等�？傊�，幾乎沒有任何手續(xù)或提醒。

　　以至申請人在此后的求職和生活中屢屢碰壁，也失去幾次工作機(jī)會(huì)和按時(shí)享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇的機(jī)會(huì)，給申請人造成了一定的經(jīng)濟(jì)損失和精神壓力。申請人在與一些單位和部門機(jī)構(gòu)打交道的過程中，才明白這些手續(xù)的重要性，積極督促被申請人提供一些便利，辦理了勞動(dòng)手冊和失業(yè)證。

　　此外，被申請人在申請人兩個(gè)月的'試用期間，沒有交納任何社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用。

　　基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》和《失業(yè)保險(xiǎn)條例》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

　　廣州市越秀區(qū)勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請人：

　　二Oxxx年三月十四日

2022勞動(dòng)爭議仲裁申請書15

　　申請人：吉__，男，__年8月12日生，漢族。

　　工作單位：__省__縣__公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：__省__縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

　　被申請人：__省__縣__公司

　　地址：__省__縣

　　勞動(dòng)仲裁請求事項(xiàng)：

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：

　　1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;

　　2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;

　　3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

　　事實(shí)與理由：

　　__年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)__縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對(duì)申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的.組織下，申請人于__年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇，給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴，請求支持申請人的請求!

此致

　　__縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請人(簽名)：____

　　__年3月25日

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