調(diào)解申請書范文（通用14篇）
在現(xiàn)在的社會生活中申請書使用的情況越來越多，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。大家知道申請書的格式嗎？下面是小編整理的調(diào)解申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
調(diào)解申請書 篇1
申請人：王XX，男，漢族，________年____月____日出生，住XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX號，系死者王X之子。
被申請人：XX市XX建筑總公司。
法定代表人：XX，職務：經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認王X與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協(xié)議：
一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動關系；
二、申請人與被申請人認為王X于________年____月____日在廣東省XX市XX路XX鎮(zhèn)XX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續(xù)期間的任何其他責任。
申請人保證王X其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王XX承擔責任。
本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，XX勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：
被申請人：
________年____月____日
________年____月____日
調(diào)解申請書 篇2
甲方：醫(yī)院
地址：聯(lián)系電話：
乙方：性別：年齡：身份證號碼：
住址：聯(lián)系電話：
與患者關系：郵政編碼
□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬：
（如果不是患者本人必須附身份關系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的`費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關的所有費用。
二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。
三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。
申請人：
被申請人：
________年____月____日
________年____月____日
調(diào)解申請書 篇3
申請人:北京市海淀區(qū)XX有限公司
法定代表人:XX，總經(jīng)理
住所地:北京市海淀區(qū)華域大廈A座21樓
被申請人:王XX，男，1977年12月3日生，漢族，云南省昆明市人，住昆明市五華區(qū)xx村二組，身份證號碼:530XXXXXX。
申請事項:
一、強制執(zhí)行被申請人王XX按照(20xx)五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的還款義務，支付所欠債務的余款50000元人民幣，并支付違約金30000元。
二、強制執(zhí)行被申請人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期還款利息共計人民幣2800元。
三、強制執(zhí)行被申請執(zhí)行人自(20xx)五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項之日止的`遲延履行期間的債務利息。
四、強制執(zhí)行由申請人預交的訴訟費人民幣1232元。
五、案件執(zhí)行費由被申請人王XX承擔。
事實和理由:
申請人訴被申請人借款合同糾紛一案，由五華區(qū)人民法院于20xx年10月29日開庭審理。案件在法官的主持下調(diào)解成功，雙方當事人當場簽收了五華區(qū)人民法院作出的
(20xx)五法黑民初字第365號《民事調(diào)解書》。調(diào)解書中確定被申請人應償還的借款金額為680000元，被申請人王XX應于20xx年11月30日前償還400000元，并于20xx年12月10日前償還余款280000元，逾期不履行還款義務的，需另行承擔違約金人民幣30000元，未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調(diào)解書生效后，被申請人王XX在20xx年11月30日前并未償還欠款，之后于20xx年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。
綜上，為維護申請人合法權(quán)益，維護法律尊嚴，特向貴院申請強制執(zhí)行。
此致
昆明市五華區(qū)人民法院
申請人:北京市海淀區(qū)XX有限公司
二〇XX年三月七日
調(diào)解申請書 篇4
xxx：
一、患方當事人基本情況
患者姓名性別年齡
身份證號電話家庭住址
委托代理人姓名電話與患者關系
二、申請調(diào)解的糾紛事實：
某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機構(gòu)進行診治，某某醫(yī)療機構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準針對患者病癥給出了建議�；颊咧斪襁z囑進行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××，導致患者××××。
三、申請調(diào)解的爭議要點及理由：
針對上述案件事實，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯，導致某某患者××(寫結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的.損害是由于乙方的過錯而造成的，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失
四、申請調(diào)解的賠償金額：
本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等
特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：患者姓名
申請日期：某年某月某日
調(diào)解申請書 篇5
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年xx月x日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的.身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調(diào)解。
特此申請。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請人：xxx
20xx年x月x日
調(diào)解申請書 篇6
xxxx交警隊：
(當事人姓名)xxx，性別xx，年齡xxxx，身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx，聯(lián)系電話xxxxxxxxxx，住址或單位xxxxxxxxxxxxxxxx
于xxxx年xxxx月xxx日xxx時xxx分，在xxxxxxxxxxxx發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償進行調(diào)解。
請 求 事 項
1......................................................
2......................................................
3.......................................................
申請人xxxx
20xx年xx月xx日
調(diào)解申請書 篇7
患方當事人基本情況：
申請調(diào)解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關系。
申請調(diào)解的爭議要點、醫(yī)療損害責任及理由：
申請調(diào)解的`索賠金額：
特申請XXX市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
調(diào)解申請書 篇8
在填寫下面的申請表前，本人保證已認真閱讀并理解了《東莞市人民法院庭外和解制度告知書》的內(nèi)容，并對自己的`申請承擔責任。
我申請第xx種和解方式（1、法官助理庭前調(diào)解；2、特邀調(diào)解員調(diào)解；3、商會調(diào)解；4、律師和解；5、保險公司和解）。
申請人：
20xx年xx月xx日
調(diào)解申請書 篇9
請人：姓名(或用人單位名稱)性別
地址職務(崗位)
法定代表人職務
委托代理人
被申請人：姓名性別
地址職務(崗位)
法定代表人職務
委托代理人
事由：因xx(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：
事實與理由：
為此，向x法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解
(申請人簽名或蓋章)
20xx年xx月xx日
調(diào)解申請書 篇10
申請人：xx，女，漢族，出生x年x月日，住址被申請人：xxx公司地址：xx
法定代表人：xx，電話：xxx
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣.
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計xxx00元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(xxx6年1月至今)
事實與理由：
申請人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的`勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據(jù)勞動合同法及相關法律規(guī)定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
xxx勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
調(diào)解申請書 篇11
申請人：
被申請人：
住 址：
法定代表人：
調(diào)解請求： 按規(guī)定足額發(fā)放申請人產(chǎn)假期間工資共計人民幣1xx元
事實與理由： 申請人自 年 月入職被申請人處，擔任 一職，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申請人因懷孕待產(chǎn)獲批三個月的產(chǎn)假，但申請人產(chǎn)假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實際只休產(chǎn)假2個月。 被申請人雖為申請人購買了部分社會保險，但并未購買生育保險。因此根據(jù)法律規(guī)定，產(chǎn)假期間的待遇由被申請人負擔。產(chǎn)假后，申請人一直向被申請人要求支付產(chǎn)假期間的工資，但被申請人一直不予答復。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說工廠所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個月工資，而且工資標準是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的`。
1我國法律明文規(guī)定，女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請人規(guī)定只發(fā)兩個月的工資。
2、根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》第十五條第一款第二項規(guī)定：“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的產(chǎn)假期計發(fā)。生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足�！北簧暾埲斯室庖�(guī)避本條“生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足”的規(guī)定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數(shù)是明顯違法的。按本人每月工資6000元計算，生育津貼遠遠低于本人工資標準，因此被申請人應按6000元的標準支付。
為保護申請人的合法權(quán)益，維護我國和諧的勞動關系，特向貴委提出調(diào)解申請，請依法調(diào)解。
申請人：
_年_月_日
調(diào)解申請書 篇12
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的.“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調(diào)解。
特此申請。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請人：xx
20xx年02月27日
調(diào)解申請書 篇13
尊敬的人民政府：
申請人：吳某男住某市某區(qū)某村
聯(lián)系電話：
被申請人：周某雄男住某市某區(qū)某村
申請事項：請求政府就被申請人占據(jù)的申請人的土地作出調(diào)解
事實與理由：
20xx年12月，某村中學因擴建，另選校址需占用我的承包耕地2418.16平方米，當時因聽聞國家相關征地補償費（每平方米48元）與某村中學給出的補償費（每平方米15元）懸殊太多，懷疑其中有侵吞，剝奪因素，擔心自己以后的生活問題，所以遲遲沒有簽字同意領取補償費。
村委和某村中學又以調(diào)整土地交換的方式與我進行調(diào)解，提出的調(diào)解方案為調(diào)換其他村民土地給我，土地按相等面積平等交換。被申請人周主動與我商量，說與我家多年來無矛盾糾紛，理應優(yōu)先考慮，希望我能與他交換。我因被申請人周是老黨員，老村委。以為其思想覺悟高，明事理，覺得與他交換不會有糾紛產(chǎn)生。加上村委大量的思想工作和土地已被施工中，無法種植。便于20xx年5月經(jīng)村委，某村中學調(diào)解，同意與被申請人交換。同時還交換了某村中學代表周某貴和三元村委周圭的'土地。其中周某雄拿出交換土地1400平方米，周某貴拿出交換土地50平方米，周圭拿出交換土地120平方米。按相等面積平等交換和征地所給15元每平方米的價格�？傉嫉�2180.16平方米補償費36272.4元，周某雄領取21000元，周某貴領取750元，周圭領取2100元，剩余12422.4元歸我。
后因某村中學施工停頓，部分征地被閑置，20xx年我父親吳某偉在我被征土地上耕地，被申請人周家人看見并阻止，之后被申請人周家便將我被征土地出租與別人耕種，連同我與他交換面積剩余部分一同霸占，我父親向村委和文閣鄉(xiāng)領導反映，要求被申請人周歸還交換剩余部分，被申請人反而叫我交還他拿出交換土地，違背交換協(xié)議，由于在此期間，我將被申請人交換給我的部分土地湊合我自己原有土地在政府的危房改造幫助下建了房屋，無法恢復原狀，被申請人周便提出要我將房子搬走的要求。至今仍拒不歸還和我交換剩余面積土地。鑒于多次請求處理無效，特此申請上級政府依法調(diào)解裁決。
xxx
20xx年xx月xx日
調(diào)解申請書 篇14
深圳市xxx區(qū)人民法院：
申請人深圳市xxxx有限公司和深圳市xxx有限公司、深圳市xxxx商業(yè)有限公司之間的租賃合同糾紛兩案（案號為：深x法民x初字第xxx、xxx號），申請人向貴院申請三個月的'調(diào)解期限，以更好促進糾紛的解決。
望予準許！
申請人：xxx
日期：20xx年x月x日
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