學生長期請假申請模板

　　學生長期請假申請模板

　　我是 班 ，住______樓_______宿舍 家住徐州市 。 經家長同意周末回家。本人承諾，周末回家并在相關位置簽名確認， 否則責任自負。

　　申請人： 申請日期：______________

　　家長確認簽字： 輔導員意見：

　　請假時間段：第______周至第______周。

　　說明：

　　1．本假條僅用于家住徐州市區(qū)的學生，周末請假起止時間為周五晚至周日下午。

　　2．本假條須有家長親自簽字同意，方可辦理，院學生工作辦公室蓋章后有效。

　　3．本假條批準生效后，不得轉借他人使用，如被發(fā)現(xiàn)立刻予以收回，并給予相應處分。

　　4．本假條僅限周五晚、周六、周日無課時使用，對請假時間段內所有教學安排無效。

　　5．根據《學生傷害事故處理辦法》相關規(guī)定，學生在回家期間若發(fā)生任何意外或事故，一律由學生本人和家庭承擔，與學校無關。

　　6．本假條黏貼在學生宿舍床頭卡附近，方便檢查。

　　此處蓋章有效

　　注：存根交至建管學院學生工作辦公室（利亞樓B-311室）

　　學生長期請假申請模板

　　本人___ ___，現(xiàn)就讀_ ____班，學號__________；宿舍號： ____床號： _ 。家庭詳細地址（僅限鹽城市區(qū)同學）：_________ _____ _______, 因離家較近申請每周末回家（周五晚19:00~周日晚22:00），時間：

　　本人承諾：

　　1.

　　2.誠實守信，此假條中不存在虛假之處，嚴格按照假條中的時間段離校并按時返校，離校期間，確保信息暢通；

　　3.本假條僅限周末無課時使用，對請假時段內所有上課安排（包括實驗及實習課程，臨時調課課程）無效；

　　4.周末如果有課，保證做到不遲到，不早退，不缺席；

　　5.嚴格遵守學校及我院住宿生的相關管理規(guī)定，周日晚10:00前必須返校；

　　6. 本假條經輔導員簽字，學生科蓋章后生效；一式三份，

　　學生、宿管中心、學院學生科各留存一份。

　　7.如遇特殊情況，請第一時間主動與本班輔導員聯(lián)系。

　　申請人簽名： 聯(lián)系電話：

　　家長簽名： 父親： 聯(lián)系電話：

　　母親： 聯(lián)系電話：

　　年 月 日

　　輔導員意見（簽名）：

　　（學生科蓋章） 年 月 日

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　　茲_______班，有___________同學，因參加團總支青協(xié)活動，故期間不能參加晚自習。

　　信息系團總支青協(xié) 蓋章

　　負責人簽字：__________ ____年___月___日至____年____月____日

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　　本人現(xiàn)居住 幢 房間 床，系 院 專業(yè)年級學號因請假，時間為 。請假期間住宿在 ，戶主聯(lián)系方式為 ，為本人的 親戚。

　　請批準。

　　本人承諾：

　　申請人：

　　年 月 日

　　家長意見：

　　簽字：

　　年 月 日

　　班主任意見： 院領導意見：

　　學院蓋章：

　　注明：

　　一、學生請假要認真填寫。假條中各項應填內容，學生須如實詳細填寫，不得涂改，涂改后假條無效。如發(fā)現(xiàn)學生私自涂改假條，將根據學校規(guī)定給予相關學生紀律處分。

　　二、南京籍學生雙休日回家住宿、因生活學習需要每周固定時間去親戚家住宿或因特殊情況超過一個月不在學校住宿的非實習學生等需長期請假的'，必須填寫長期假條。學生本人要在“本人承諾處”填寫“在校外期間，出現(xiàn)的一切安全問題，責任自負。保證完成教學課程，修滿學分�！保�并請學生家長簽署意見，經班主任和學院批準后，方可生效。學生須如實填寫不得涂改，涂改后假條無效。如發(fā)現(xiàn)學生私自涂改假條或非學生家長本人簽署意見，將根據學校規(guī)定給予相關學生紀律處分。

　　三、學生請假離校，須在離校前將假條交至所住公寓管理站，事后補交假條一律視為無效。

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