勞動仲裁的通用版本

　　申請人：_________，性別__________，_____年_____月_____日生，_____族，住_____________________________

　　被申請人：______________有限公司，地址：___________________

　　法定代表人：_______________電話：_______________

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資__________元；

　　2、一次性傷殘補助金__________元；

　　3、一次性傷殘就業(yè)補助金__________元；

　　4、一次性工傷醫(yī)療補助金__________元

　　5、護理費_______________元；

　　6、住院伙食費__________元；

　　7、返還押金__________元

　　以上合計人民幣_______________元。

　　事實和理由：____________

　　_________年__________月__________日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約_____________/月。_________年__________月__________日__________時左右申請人駕駛_______________號貨車從__________至__________路段經__________，往____________________方向行駛時發(fā)生交通事故。_______________勞動和社會保障局于_________年__________月__________日認定為工傷，_________年__________月_______________日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫(yī)療終結時間至_________年__________月__________日止，第二次醫(yī)療期從_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止，所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從_________年_________月直至現在_________年_________月_________日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資_________________元(_________年_________月至_________年_________月_________日)由于被申請人沒有給申請人繳納工傷_____費，所以被申請人還要支付申請人工傷_____待遇：1、一次性傷殘補助金_________元(_________/月_______________個月);2、一次性傷殘就業(yè)補助金_________元(_________/月_________個月);3、一次性工傷醫(yī)療補助金_________元(_________/月_________個月);申請人住院、治療_________個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費_________元(_________元/月_________個月);申請人住院共計_________天應該支付住院伙食費_________元(_________天_________元/天)，被申請人還應該返還押金_________元；合計人民幣__________________元。

　　現具申請，請求你委依法______________。

此致

__________________勞動爭議______________委員會

　　申請人：__________________

　　_________年_________月_________日

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