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工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告10篇
在不斷進(jìn)步的時(shí)代，報(bào)告的使用頻率呈上升趨勢(shì)，其在寫作上具有一定的竅門。其實(shí)寫報(bào)告并沒(méi)有想象中那么難，下面是小編精心整理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告，希望對(duì)大家有所幫助。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告 1
單位名稱(蓋章)：
認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會(huì)
個(gè)人社會(huì)�？ㄌ�(hào)：
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間：20____年____月____日____時(shí)____分
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)(簡(jiǎn)述)：
特別提醒：
《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)(書(shū)面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。
2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的`材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。
申請(qǐng)日期：20____年____月____日
經(jīng)辦人：
聯(lián)系電話：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告 2
申請(qǐng)人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人，住__________市__________區(qū)__________街，身份證號(hào)碼：_____________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請(qǐng)人：_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺
區(qū)___________________
法定代表人：______________，聯(lián)系電話：________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__________年__________月__________日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔(dān)任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人__________受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在________________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)____________，后轉(zhuǎn)入________________醫(yī)院治療，仍診斷為_(kāi)_______________。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。
此致
______________勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：______________
______年______月______日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告 3
申請(qǐng)人：______________，男，_____________年__________月__________日出生，_____族，家住_____________，身份證號(hào)碼：_____________，聯(lián)系電話：_____________。
(一)申請(qǐng)事項(xiàng)：_請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于_____________年__________月__________日下班路途中受傷為工傷。
(二)受傷經(jīng)過(guò)：
_____________年__________月__________日晚下班，乘坐出租車回家，行至_____________與_____________交匯路口遇紅燈信號(hào)，出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí)，被后方車輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院，診斷為_(kāi)____________(腦震蕩)。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。
特此申請(qǐng)
申請(qǐng)人：_________________
_____________年__________月__________日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告 4
申請(qǐng)人：______，性別__，____年____月__日出生，民族__，住______市______街，身份證號(hào)碼：______，是____公司職工。 聯(lián)系電話__________。
被申請(qǐng)人：____公司，地址：______________。
法定代表人：______任____職務(wù)
聯(lián)系電話：____________
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在______(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是______公司職工，于________年____月被招入公司，在____崗位工作。在____年____月____日上班時(shí)間，發(fā)生____工作事故，致使申請(qǐng)人____部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在____市____醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)___，現(xiàn)已住院治療____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。 據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
____縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：____
________年____月____ 日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告 5
名稱：
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：
單位地址：
聯(lián)系電話：
事故當(dāng)事人：
事故發(fā)生時(shí)間：
工作崗位：
家庭地址：
聯(lián)系電話：
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
簽名(蓋章)：
______年____月____日
其它材料：
1、事故當(dāng)事人身份證復(fù)印件;
2、醫(yī)療診斷證明書(shū)或職業(yè)病診斷證明書(shū);
3、雙方存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料;
4、用人單位出具的事故發(fā)生經(jīng)過(guò)證明材料或現(xiàn)場(chǎng)目擊證人2人以上證明;
5、用人單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件或用人單位工商登記資料。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告 6
申請(qǐng)人：____
性別：男
身份證號(hào)碼：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
用人單位：
單位地址：
法人代表：
單位聯(lián)系電話
請(qǐng)求事項(xiàng)
申請(qǐng)認(rèn)定____年__月__日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
20____年7月20日15時(shí)許，____在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定____所受傷害為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：____（按手�。�
20____年1月15日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告 7
申請(qǐng)人：____，性別，____年____月__日出生，民族，籍貫，住____市____街，是____公司職工。
被申請(qǐng)單位：____公司，地址：____法定代表人：____任____職務(wù)聯(lián)系電話：____
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在____時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是____公司職工，____年____月被招入公司，擔(dān)任____工作，在________年__月__日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生____工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在____市____醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：____
____年____月____日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告 8
申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。
為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：____
____年____月____日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告 9
申請(qǐng)人：______，男，____年____月__日出生，漢族，籍貫，住______市______街，是____公司職工。
被告：____公司，地址：______________
法定代表人：______任____職務(wù)
聯(lián)系電話：____________
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在______時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔(dān)任____工作，在________年__月__日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生____工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在____市____醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
____縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人（簽字）____
____年____月____日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告 10
本人，于在工作中受傷，因身體原因，行動(dòng)不便，現(xiàn)委托前往貴局申報(bào)工傷、申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定等事宜，請(qǐng)貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：______
性別：______
聯(lián)系電話：______
工作單位及職務(wù)：______
經(jīng)常居住地：______
委托權(quán)限：申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書(shū)等。
委托人：______
20____年____月____日
受委托人：______
20____年____月____日
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