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    1. 醫(yī)院個人委托書

      時間:2022-12-23 17:36:54 個人委托書 我要投稿

      醫(yī)院個人委托書(6篇)

        委托書是被委托人在行使權(quán)力時需出具委托人的法律文書。在日常生活和工作中,在處理事務(wù)上需要使用委托書的情況越來越多,你寫委托書時總是無從下手?下面是小編為大家整理的醫(yī)院個人委托書,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

      醫(yī)院個人委托書(6篇)

      醫(yī)院個人委托書1

        茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請,特委托______代為向貴院申辦。

        此致醫(yī)院

        受托人:____________

        身份證號:______________________

        電話:___________________________

        委托人:_________________________

        身份證號:______________________

        電話:___________________________

        _________年______月______日

      醫(yī)院個人委托書2

        茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國,確實(shí)無法親自____________,特委托:______代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:__________________,以供__________________之用。

        此致醫(yī)院

        戶籍地:__________________

        代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件,我均予承認(rèn),由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。

        受委托人:____________身份證號:__________________

        戶籍地:________________________

        電話:__________________________

        ______年______月______日

      醫(yī)院個人委托書3

        姓名:______性別:______年齡:______住院號:______

        委托人(患者本人):______性別:______年齡:________

        有效證件號碼:____________________

        住址:_____________________________

        被委托人:______性別:______年齡:_____

        聯(lián)系電話:___________________________

        有效證件號碼:______________________

        住址:_______________________________

        與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

        本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的.代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

        受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

        患者簽名:______(或手。_____年______月______日______時______分

        受托人簽名:______(或手。_____年______月______日______時______分

        醫(yī)師簽名:________

        談話地點(diǎn):_________年______月______日______時______分

      醫(yī)院個人委托書4

        姓名:______

        性別:______

        年齡:______

        住院號:______

        委托人(患者本人):______

        性別:______

        年齡:________

        有效證件號碼:____________________

        住址:_____________________________

        被委托人:______

        性別:______

        年齡:_____

        聯(lián)系電話:___________________________

        有效證件號碼:______________________

        住址:_______________________________

        與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

        本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

        受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

        患者簽名:______(或手印)

        ______年______月______日______時______分

        受托人簽名:______(或手印)

        ______年______月______日______時______分

        醫(yī)師簽名:________

        談話地點(diǎn):______年______月______日______時______分

      醫(yī)院個人委托書5

        患者姓名:______;性別:______;年齡:______;病歷號:_____

        委托人(患者本人):____________性別:______年齡:________

        有效證件號碼:_______________住址:______

        受托人:_____________________性別:______年齡:_________

        聯(lián)系電話:___________________

        有效證件號碼:_______________住址:_____________________

        與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

        本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

        委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

        患者簽名:_________(手。_____年______月______日

        受托人簽名:_______(手印)______年______月______日

      醫(yī)院個人委托書6

        委托人(患者本人):______性別:______年齡:_____

        有效證件號碼:_________住址:_________________

        受托人:______性別:______年齡:______

        聯(lián)系電話:________________

        有效證件號碼:____________住址:______________

        與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

        本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),

        全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

        委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

        患者簽名:______(手。________年______月______日

        受托人簽名:______(手。________年______月______日

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