關(guān)于手術(shù)護理記錄單有效運用的感想
關(guān)于手術(shù)護理記錄單有效運用的感想
隨著社會的進步和人們生活、文化水平的提高,病人對保護自己的就醫(yī)權(quán)意識增強,對醫(yī)療護理質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療護理安全的法律觀念、經(jīng)濟意識和自我保護意識也不斷增強[1]。手術(shù)室護理工作質(zhì)量既是衡量外科醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容,又是評價醫(yī)院管理水平的主要指標[2]。新的《醫(yī)療事故處理條例》的頒發(fā),各種臨床資料的書寫與保管將成為舉證倒置的有力證據(jù)。
傳統(tǒng)的護理文件書寫規(guī)范要求中,只有用于病房的護理記錄單,而在手術(shù)中所發(fā)生一切護理行為沒有客觀的記錄[3-5]。年我院通過了ISO9001質(zhì)量體系認證,建立了相應(yīng)的服務(wù)質(zhì)量體系。我院手術(shù)室以ISO9001模式為指導(dǎo),與相關(guān)科室合作,設(shè)計了手術(shù)護理記錄單,經(jīng)1年半的臨床應(yīng)用,取得了滿意的效果。現(xiàn)介紹如下。
1手術(shù)護理記錄單的設(shè)計原則
1.1內(nèi)容細化
規(guī)范病歷書寫是加強醫(yī)院管理、提高醫(yī)療護理質(zhì)量的重大舉措。統(tǒng)一規(guī)范不僅具有重要的管理意義,同時也涉及合理配置醫(yī)院資源的問題。因此,在設(shè)計內(nèi)容時以預(yù)防為主,建立完善的質(zhì)量保證體系,把好術(shù)中每一環(huán)節(jié),既要滿足提高護理質(zhì)量和舉證倒置的要求,又要杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生[6]。故應(yīng)詳細列出手術(shù)護理記錄單的各項內(nèi)容并與手術(shù)、醫(yī)療、護理全過程相符,并如實反映術(shù)中病人的一切狀況,以便手術(shù)后有可追溯性。
1.2使用簡化
手術(shù)護理是伴隨著手術(shù)過程迅速、持續(xù)地進行,因此采用表格形式,避免語言描述不規(guī)范;同時也可減少手術(shù)室護士的工作量[2],以便在手術(shù)過程中及時、準確地記錄,為護理人員在手術(shù)結(jié)束時即時完成記錄提供保證[7]。
1.3避免重復(fù)
手術(shù)護理記錄單是病人住院病歷的組成部分,與病歷的其他部分共同構(gòu)成一個整體。按照分工負責的原則,手術(shù)護理記錄單能夠反映手術(shù)中護理的全過程。因此,盡量避免重復(fù)病歷其他部分記載的內(nèi)容,以反映醫(yī)療與護理的分工明確、程序科學、管理有序,沒有重復(fù)和浪費的特點[7]。
1.4書寫規(guī)范
由巡回護士使用藍黑墨水或碳素墨水的鋼筆,運用中文和醫(yī)學術(shù)語認真填寫,不允許采用縮寫和簡寫,出現(xiàn)錯字時用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來的字跡[7]。
2手術(shù)護理記錄單的組成及書寫要求
2.1一般資料項目
包括病人的基本情況,如姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、術(shù)前診斷、過敏藥物、血型、手術(shù)名稱、手術(shù)間號、入室時間。
2.2護理情況
2.2.1術(shù)前
術(shù)前評估及查對項目為術(shù)前訪視及病人入室時查對內(nèi)容。術(shù)前1d下午,巡回護士連同器械護士一起攜手術(shù)護理記錄單到病房做術(shù)前訪視。仔細閱讀病歷,然后到床旁與病人交流,并在記錄單上記錄相關(guān)內(nèi)容。入室查對項目包括意識狀態(tài)、血壓、脈搏、呼吸等狀況,病人入室時需要查看引流管、皮膚完整性、淺靜脈穿刺部位以及術(shù)前帶藥。
2.2.2術(shù)中
每臺手術(shù)一般都會涉及失血或失液、補液。為方便術(shù)后病房用藥及觀察,在此單里設(shè)立專門欄目用于記錄術(shù)中出入量,使病房護士對整個手術(shù)的大概情況一目了然。注明有無標本及標本去向,明確標本保管人。另外,附有手術(shù)體位。
2.2.3術(shù)畢
包括手術(shù)結(jié)束時間、皮膚完整性、意識狀態(tài)、有無引流及名稱、負極板位置。
2.3離室包括病人離開手術(shù)室的時間、意識狀態(tài)、生命體征、術(shù)后去向。
2.4其他
2.5①無菌包監(jiān)測及植入物名稱。巡回護士將病人置換的關(guān)節(jié)假體等植入物產(chǎn)品的名稱、廠家如實填寫并將合格證粘貼在護理記錄單上,做到有據(jù)可查,避免醫(yī)療糾紛,同時又可自我保護。②物品清點。為方便清點,按無菌器械包內(nèi)器械的排序列出手術(shù)所需的器械、物品名稱。器械護士與巡回護士術(shù)前清點、術(shù)中核對、術(shù)后核對,盡可能杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。③備注:手術(shù)中特殊問題及處理。④器械護士、巡回護士、接班者簽名。⑤滅菌指示卡粘貼處。⑥手術(shù)室護士與病房護士對手術(shù)病人的交接記錄。手術(shù)結(jié)束后,手術(shù)室護士將病人的意識、生命體征情況、術(shù)中用藥、輸血情況、靜脈穿刺部位情況、傷口敷料、引流管、病人皮膚情況、物品等同病房護士進行詳細交接,無疑問后由病房護士在規(guī)定處簽名并注明時間且精確到分。
3應(yīng)用體會
3.1體現(xiàn)了護理理念,加強了質(zhì)量管理
醫(yī)院護理理念是:“我用心,您放心”。手術(shù)護理記錄單突出了記錄的客觀性、完整性、嚴肅性和連續(xù)性,內(nèi)容豐富、簡潔,而且責任到人,護士按表中所列的內(nèi)容完成各項護理操作,確保護理活動得以落實,避免遺漏。
3.2內(nèi)容齊全,記錄簡單
各種主要內(nèi)容均囊括至表中,勿需更多的文字書寫,有的欄目用“√”表示,有的僅填寫具體數(shù)字,便于記錄。
3.3便于文件的保存及內(nèi)部審核
此單一式兩份,一份放入病歷由病案室統(tǒng)一保存,另一份由手術(shù)室保存,以備護士長檢查、核對和進一步收集資料。
3.4便于接口管理,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生
手術(shù)時護理人員在為病人提供護理的每個環(huán)節(jié)都從法律角度出發(fā),嚴格遵循護理法規(guī),強化護士自身服務(wù)意識和自我保護意識,提高服務(wù)技能。加強接口管理是保證病人在接受護理服務(wù)過程中連貫和提高質(zhì)量的重要環(huán)節(jié),手術(shù)病人的交接,明確了各個接口的溝通方式,使護理服務(wù)過程中的接口部位得到有效控制。以往有時因交接不清引起一些糾紛,影響病人及家屬的情緒,易造成手術(shù)室護士與病房護士之間的矛盾。使用手術(shù)護理單可使雙方護士認真床頭交接,加強責任心,杜絕以上問題的發(fā)生,融洽了護護關(guān)系、護患關(guān)系,杜絕了醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生;增強了護理人員的法律意識,提高了護理質(zhì)量。
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