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    1. 采購合同

      時間:2022-07-06 20:48:39 采購合同 我要投稿

      精選采購合同模板集錦六篇

        隨著人們法律觀念的日益增強,關(guān)于合同的利益糾紛越來越多,簽訂合同能夠較為有效的約束違約行為。那么常見的合同書是什么樣的呢?下面是小編整理的采購合同6篇,歡迎閱讀與收藏。

      精選采購合同模板集錦六篇

      采購合同 篇1

        合同編號:

        本合同由地址為海南省海口市金牛路海馬工業(yè)園(二期)M-22的?谕ㄟ_排氣系統(tǒng)有限公司(以下簡稱“需方”)與廣州萬東汽車零部件有限公司(以下簡稱“供方”)于XXX年 1 月 1 日在海口市雙方平等、公正、自愿的基礎(chǔ)上簽訂而成,本合同依《合同法》為基本合同,并作為雙方專項合同及結(jié)算依據(jù)之一。同時,雙方都有為對方嚴格保密的義務。

        第一條:產(chǎn)品圖號、名稱、數(shù)量、價格

        以上價格包含供方將合格產(chǎn)品交付至需方的一切費用;適用費率:17%增值稅。

        第二條:質(zhì)量要求、技術(shù)標準、驗收標準、供方對質(zhì)量負責的條件和期限 嚴格按需方的技術(shù)標準、圖紙要求、質(zhì)量體系及有關(guān)補充規(guī)定的文件執(zhí)行。 如有質(zhì)量異議,應在到貨15天內(nèi)以書面形式告知供方。由雙方確認后及時解決。若因供方產(chǎn)品質(zhì)量不合格造成的需方一切損失,將由供方全部負責賠償。

        第三條:交貨

        1、地點:需方生產(chǎn)車間的指定地點。

        2、交貨方式:采用準時制交貨方式 ,不得提前或遲后,范圍在二日內(nèi),

        否則,由于供方的原因而造成需方的一切損失,由供方承擔。

        第四條:包裝

        1、 包裝方式及單位裝箱數(shù)量應經(jīng)需方認可或確認。包裝箱上應注明零件名稱、圖號、數(shù)量等有關(guān)產(chǎn)品的相關(guān)信息。

        2、 包裝費用由供方承擔,周轉(zhuǎn)箱可回收,紙箱及其他包裝物不回收。

        3、 每批供貨時必須附上產(chǎn)品合格證、材料檢驗報告和供貨數(shù)量清單,并按規(guī)定的方式流傳相應的書面文件。

        第五條:支付

        1、結(jié)算周期:月結(jié)(每月底雙方對賬,同時需方按供方的入庫數(shù)量開具增值稅發(fā)票進行結(jié)算);

        2、支付時間及方式:結(jié)算后三個月內(nèi)付款,單次付款金額超過10萬元的部以銀行承兌支票支付,但累計金額不超過50萬元。

        第六條:有效期本合同自XXX年 1 月 1 日起生效,至XXX 年 12 月 31 日終止。

        第七條:預示量:需方應在每月25日前下達次月訂單給供方,以便供方備料排產(chǎn),同時把再次月的預示量告知供方。

        第八條:如原材料市場價格波動超過本合同價格10%以上,雙方可再友好協(xié)商成交價格。

        第九條:其他約定事項

        1、供貨數(shù)量以需方驗收入庫數(shù)量為準。

        2、需方采購訂單,需經(jīng)雙方加蓋公司合同印章有效(傳真件有效),并與本合同共同生效。

        3、本合同未盡事宜,按國家相關(guān)合同法規(guī)執(zhí)行,同時雙方應本著平等、互信、互利的態(tài)度友好協(xié)商解決。

        4、本合同一式四份,雙方各持二份,簽名蓋章后生效。

        供方:廣州XX汽車零部件有限公司 需方:?赬X汽車排氣系統(tǒng)有限公司 地址:廣州市花都區(qū)新華嶺東路XX號 地址:?谑蠿X路海馬工業(yè)園(二期)

      采購合同 篇2

        合同編號:

        購貨單位: (以下簡稱甲方)

        供貨單位: (以下簡稱乙方)

        簽訂日期: 簽訂地點:

        為了增強甲乙雙方的職責感,加強經(jīng)濟核算,提高經(jīng)濟效益,確保雙方實現(xiàn)各自的經(jīng)濟目的,經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商,特訂立本合同,以便共同遵守。

        第一條 標的名稱、品牌、規(guī)格、數(shù)量、單價及交付時光

        名稱 商標 規(guī)格型號 生產(chǎn)廠家 計量單位 數(shù)量 單價 金額 提交貨時光及數(shù)量

        合計人民幣金額(大寫):

        第二條 產(chǎn)品的質(zhì)量標準,按下列第(項執(zhí)行:

        (1)按國家標準執(zhí)行;

        (2)無國家標準而有部頒標準的,按部頒標準執(zhí)行;

       。3)無國家和部頒標準的,按企業(yè)標準執(zhí)行;

       。4)沒有上述標準的,或雖有上述標準,但需方有特殊要求的,按甲乙雙方在合同中商定的技術(shù)條件、樣品或補充的技術(shù)要求執(zhí)行。

        產(chǎn)品標準名稱和編號

        第三條 產(chǎn)品的包裝標準和包裝物的供應與回收:

        第四條 產(chǎn)品的交貨單位、交貨方法、運輸方式、到貨地點

        1。產(chǎn)品的交貨單位: 。

        2。交貨方法,按下列第(項執(zhí)行:

       。1)乙方送貨

        (2)乙方代運

       。3)甲方自提自運。

        3。運輸方式: 。

        4。到貨地點和接貨單位(或接貨人) 。

        5,F(xiàn)場卸貨由 負責。

        6。產(chǎn)品交貨數(shù)量的正負尾差、合理磅差和在途自然減(增)量規(guī)定及計算方法:

        第五條 產(chǎn)品的交(提)貨期限:

        第六條 產(chǎn)品的'價格與貨款的結(jié)算

        1。產(chǎn)品的價格,雙方商定為 元/ 。在合同期內(nèi),如遇交易產(chǎn)品市場價格發(fā)生較大變化,幅度超過±10%時,雙方協(xié)商適當調(diào)整價格。

        2。產(chǎn)品貨款的結(jié)算:

        第七條 驗收方法:

        (1。驗收時光;2。驗收手段;3。驗收標準;4。由誰負責驗收和試驗;5。在驗收中發(fā)生糾紛等等。)

        第八條 對產(chǎn)品提出異議的時光和辦法

        1。甲方在驗收中,如果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品的品種、型號、規(guī)格、花色和質(zhì)量不合規(guī)定,應一面妥為保管,一面在 天內(nèi)向乙方提出書面異議,甲方有權(quán)拒付不貼合合同規(guī)定部分的貨款。

        2。如甲方未按規(guī)定期限提出書面異議的(在緊急狀況下,先行電話通知并承諾在特定時光內(nèi)提出書面異議的,視為已提出書面異議),視為所交產(chǎn)品貼合合同規(guī)定。

        3。甲方因使用、保管、保養(yǎng)不善等造成產(chǎn)品質(zhì)量下降的,不得提出異議。

        4。乙方在接到甲方書面異議后,應在十天內(nèi)(另有規(guī)定或當事人另行商定期限者除外)負責處理,否則,即視為默認甲方提出的異議和處理意見。

        第九條 乙方的違約職責

        1。乙方不能交貨的,應向甲方償付不能交貨部分貨款的 %(通用產(chǎn)品的幅度為1—5%,專用產(chǎn)品的幅度為10%—30%)的違約金。

        2。乙方所交產(chǎn)品品種、型號、規(guī)格、花色、質(zhì)量不貼合合同規(guī)定的,如果甲方同意利用,應當按質(zhì)論價;如果甲方不能利用的,應根據(jù)產(chǎn)品的具體狀況,由乙方負責包換或包修,并承擔修理、調(diào)換或退貨而支付的實際費用。乙方不能修理或者不能調(diào)換的,按不能交貨處理。

        3。乙方因產(chǎn)品包裝不貼合合同規(guī)定,務必返修或重新包裝的,乙方應負責返修或重新包裝,并承擔支付的費用。甲方不要求返修或重新包裝而要求賠償損失的,乙方應當償付甲方該不合格包裝物低于合格包裝物的價值部分。因包裝不貼合規(guī)定造成貨物損壞或丟失的,乙方應當負責賠償。

        4。乙方逾期交貨的,應比照中國人民銀行有關(guān)延期付款的規(guī)定,按逾期交貨部分貨款計算,向甲方償付逾期交貨的違約金,并承擔甲方因此所受的損失費用。

        5。乙方提前交貨的產(chǎn)品、多交的產(chǎn)品和品種、型號、規(guī)格、花色、質(zhì)量不貼合合同規(guī)定的產(chǎn)品,甲方在代保管期內(nèi)實際支付的保管、保養(yǎng)等費用以及非因甲方保管不善而發(fā)生的損失,應當由乙方承擔。

        6。產(chǎn)品錯發(fā)到貨地點或接貨人的,乙方除應負責運交合同規(guī)定的到貨地點或接貨人外,還應承擔甲方因此多支付的一切實際費用和逾期交貨的違約金。乙方未經(jīng)甲方同意,單方面改變運輸路線和運輸工具的,應當承擔由此增加的費用。

        7。乙方提前交貨的,甲方接貨后,仍可按合同規(guī)定的交貨時光付款;合同規(guī)定自提的,甲方可拒絕提貨。乙方逾期交貨的,乙方應在發(fā)貨前與甲方協(xié)商,甲方仍需要的,乙方應照數(shù)補交,并負逾期交貨職責;甲方不再需要的,應當在接到乙方通知后十五天內(nèi)通知乙方,辦理解除合同手續(xù),逾期不答復的,視為同意發(fā)貨。

        第十條 甲方的違約職責

        1。甲方自提產(chǎn)品未按供方通知的日期或合同規(guī)定的日期提貨的,應比照中國人民銀行有關(guān)延期付款的規(guī)定,按逾期提貨部分貨款總值計算,向乙方償付逾期提貨的違約金,并承擔乙方實際支付的代為保管、保養(yǎng)的費用。

        2。甲方如錯填到貨地點或接貨人,或?qū)σ曳教岢鲥e誤異議,應承擔乙方因此所受的損失。

        第十一條 不可抗力

        甲乙雙方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同時,應及時向?qū)Ψ酵▓蟛荒苈男谢虿荒芡耆男械睦碛,在取得有關(guān)主管機關(guān)證明以后,允許延期履行、部分履行或者不履行合同,并根據(jù)狀況可部分或全部免予承擔違約職責。

        第十二條 其它

        按本合同規(guī)定就應償付的違約金、賠償金、保管保養(yǎng)費和各種經(jīng)濟損失,應當在明確職責后十天內(nèi),按銀行規(guī)定的結(jié)算辦法付清,否則按逾期付款處理。但任何一方不得自行扣發(fā)貨物或扣付貨款來充抵。

        解決合同糾紛的方式:凡因履行本合同所發(fā)生的或與本合同有關(guān)的一切爭議,甲、乙雙方應透過友好協(xié)商解決;如果協(xié)商不能解決,應向有管轄權(quán)的法院提起訴訟,訴訟費用和勝訴方的律師費用應由敗訴方承擔。

        本合同自 年 月 日起生效,合同執(zhí)行期內(nèi),甲乙雙方均不得隨意變更或解除合同。合同如有未盡事宜,須經(jīng)雙方共同協(xié)商,做出補充規(guī)定,補充規(guī)定與本合同具有同等效力。本合同正本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份;合同副本一式 份,分送甲乙雙方的主管部門、銀行(如經(jīng)公證或鑒證,應送公證或鑒證機關(guān))等單位各留存一份。

        購貨單位(甲方): 供貨單位:(乙方):

        法定代表人: 法定代表人:

        委托代理人: 委托代理人:

        地 址: 地 址:

        電 話: 電 話:

        開 戶 行: 開 戶 行:

        帳 號: 帳 號:

        稅 號: 稅 號:

      采購合同 篇3

        甲方:

        乙方:

        經(jīng)友好協(xié)商,甲、乙雙方就《文科計算機實驗教程》(包銷書)教材證訂事宜簽訂本合同。本教材購銷合同期限為一年,即年月日至 年 月日止。

        1. 乙方提供的《文科計算機實驗教程》須是正式出版的教材。乙方須負責按甲方征訂數(shù)在規(guī)定的時間內(nèi)(月日前)把教材送到甲方指定的校區(qū),發(fā)貨費用由乙方負責。

        2. 乙方須接受甲方臨時追加補訂教材,對甲方多余教材須提供退貨服務,實現(xiàn)甲方“零庫存”。 對于臟、殘、缺頁、錯裝等書本質(zhì)量問題,乙方須免費為甲方調(diào)換。

        3. 乙方發(fā)貨須有隨貨清單及貨物標簽。清單上應詳細列明當批各種教材書名、編者、出版社、版別、單價、數(shù)量、碼洋(包括總碼洋)及分包情況;每包教材的標簽上應列明書名、出版社、數(shù)量。

        4. 乙方向甲方提供的教材一律按教材總碼洋 %進行結(jié)算。

        5. 乙方在甲方付款前開具發(fā)票,并送至甲方教材室負責人手中。發(fā)票金額為甲方實際匯款金額。甲方按約定時間將書款匯入乙方指定賬戶。

        6. 未盡事宜,雙方另行協(xié)商解決。

        7. 本協(xié)議一式三份,甲方持二份,乙方持一份。此協(xié)議自雙方代表簽字、蓋章之日起生效。

        甲方: (蓋章) 乙方: (蓋章)

        代表人: 代表人:

        年月日 年月 日

      采購合同 篇4

        甲方:

        乙方:

        甲、乙雙方遵循公平、誠實信用原則,經(jīng)雙方協(xié)商,針對雙方連續(xù)性藥品購銷關(guān)系,在相互支持、互惠互利、共同發(fā)展、雙方認真參照《20xx年省醫(yī)療機構(gòu)藥品網(wǎng)上集中競價限價采購公告》文件內(nèi)容及執(zhí)行藥品相關(guān)法律、法規(guī)的基礎(chǔ)上,達成如下協(xié)議:

        一、乙方責任:

        1、乙方必須向甲方提供二證一照(《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《稅務登記證》、《營業(yè)執(zhí)照》)及法人代表委托銷售人員的委托書、身份證復印件和到當?shù)厮幈O(jiān)部門辦理的相關(guān)手續(xù),乙方必須保證藥品質(zhì)量(包括內(nèi)在質(zhì)量、外觀質(zhì)量、和包裝質(zhì)量),若出現(xiàn)質(zhì)量問題和被藥監(jiān)部門罰款,乙方必須全部負責。

        2、乙方必須按甲方提供藥品進購計劃供貨。非基本藥物保證在收到甲方藥品進購計劃后的7天內(nèi)供貨,如不能供貨品種需提前通知甲方;基本藥物必須在所需時限內(nèi)供貨,如有不能供貨品種,乙方將受到此批供貨金額的2%的處罰。

        3、原損藥品最小包裝在1.00元以上的和原損藥品最小包裝在1.00以下,1 個月中同一品種數(shù)量在5以上的,所折合金額在付款中扣出。

        4、有效期藥品在有效期前3-6個月前通知供貨方,沒有給予換貨沖單的品種,在該藥品有效期前10天,甲方自行做沖單處理,金額從付款中扣除。

        5、乙方須適時向甲方提供質(zhì)量、價格等藥品來源的合法性等信息。以保證藥品質(zhì)量和臨床用藥的安全。

        6、甲方在驗收藥品時,與實物不符的與供貨方取得聯(lián)系后,多的退回乙方,少的甲方直接按收到實物入庫。

        二、甲方責任:

        1、為了保證藥品的質(zhì)量,在進購藥品時盡可能的進購中標藥品。

        2、甲方根據(jù)藥品使用情況,向乙方提供藥品計劃,明確品名、規(guī)格、數(shù)量、廠家等。

        三、交貨方式:

        由乙方直接送貨到甲方所在地或托運到甲方,所需費用由乙方負責。

        四、價格:

        基本藥物品種和非基本藥物品種均按20xx年省標執(zhí)行價格。非中標藥品以現(xiàn)行藥品流通最低價格給醫(yī)院供貨。

        五、供貨范圍:

        六、結(jié)算方式:根據(jù)國家有關(guān)法律和省藥品集中采購有關(guān)規(guī)定,按季度根據(jù)已交易藥品的發(fā)票和有關(guān)單據(jù)從打入貨款中扣減。

        七、合同期限:自本合同簽訂之日起,期限為叁年。合同期滿后如雙方對此合同無任何疑議,此合同期限順延。如有政策性采購變動則終止合同。

        八、未盡事宜,雙方另行協(xié)商解決。

        九、本合同一式三份,經(jīng)雙方法定代表人簽章后生效,由甲、乙雙方各執(zhí)一份,上報主管局一份。

        甲方: 乙方:

        法定代表人: 法定代表人:

        委托人: 委托人:

        年 月 日

      采購合同 篇5

        甲方(購方):____________________________________

        地 址:____________ 郵碼:____________ 電話:____________

        法定代表人:____________ 職務:____________

        乙方(供方):____________________________________

        地 址:____________ 郵碼:____________ 電話:____________

        法定代表人:____________ 職務:____________

        第一條 蔬菜及調(diào)味品交售數(shù)量、質(zhì)量及辦法

        2.蔬菜及調(diào)味品品種的價格,按規(guī)定執(zhí)行。

        3.價格:日常收購按物價部門規(guī)定執(zhí)行。

        4.蔬菜及調(diào)味品交售時間由甲方聯(lián)絡員與乙方負責人協(xié)商,提前一天安排次日應交售的品種、數(shù)量,開出蔬菜預約通知單,乙方憑條辦理交售。其交售與預約量允許上下浮動20%。

        第二條 本合同內(nèi)的品種、數(shù)量要求

        在正常情況下,按分月所訂品種、數(shù)量交售、收購,所訂品種完成90%以上者,均按執(zhí)行了合同對待。

        第三條 合同期限

        合同期限為 ____ 年,即從年__月__日起至____年__月__日止。

        第四條 甲方的權(quán)利義務

        2.甲方對乙方交售的蔬菜及調(diào)味品必須及時驗收,及時承付菜款,最遲不超過____小時(天)。 (根據(jù)不同品種規(guī)定驗收期限)

        2.甲方評定蔬菜及調(diào)味品要按照國家規(guī)定的質(zhì)量標準,不得任意壓級壓價。

        3.甲方對乙方交售的不合規(guī)格的蔬菜及調(diào)味品,有權(quán)拒收,但必須對乙方認真說明理由。

        第五條 乙方的權(quán)利義務

        1.為確保人民身體健康,乙方必須按照蔬菜及調(diào)味品用藥規(guī)定施用農(nóng)藥,嚴禁在蔬菜地使用劇毒農(nóng)藥。對藥性、肥氣未脫的蔬菜嚴禁出土上市。

        2.乙方交售給甲方的蔬菜及調(diào)味品,要求必須是最好最新鮮的蔬菜及調(diào)味品。

        3.乙方的蔬菜生產(chǎn)如受氣候條件的影響,允許在減產(chǎn)____%的幅度內(nèi)不以違約論。

        第六條 甲方違約責任

        2.在正常或預約的臨時收購時間內(nèi),甲方無故不收購,造成蔬菜及調(diào)味品變質(zhì)和運輸?shù)葥p失,或故意壓級壓價,除應賠償乙方的損失外,應向乙方償付該批蔬菜總金額____%的違約金。

        2.甲方如拖延支付乙方菜款的時間,應按銀行關(guān)于拖延付款的罰款規(guī)定,向乙方償付違約金。

        第七條 乙方違約責任

        2.乙方非因自然災害,未完成當月合同總數(shù)量者,應根據(jù)所欠蔬菜及調(diào)味品價款,比照銀行拖延付款的規(guī)定,向甲方償付違約金。

        3.乙方如交售使用劇毒農(nóng)藥噴灑以及藥性、肥氣未脫的蔬菜及調(diào)味品,應該向甲方償付違約金。如果因此造成人身傷亡,乙方應承擔一切責任。

        第八條 不可抗力

        如因不可抗力的自然災害造成蔬菜及調(diào)味品生產(chǎn)的損失,不以乙方違約論,甲方應據(jù)實減少乙方所承擔的交售任務。

        第九條 其他約定

        (本合同自甲乙雙方簽字之日起生效,甲乙雙方任何一方不得擅自修改或解除合同,如雙方代表人發(fā)生變更,不得變更合同。本合同內(nèi)如有未盡事宜,必須由甲乙雙方共同協(xié)商,作出補充規(guī)定,補充規(guī)定與本合同具有同等效力。合同期滿,甲乙雙方可根據(jù)對下一年蔬菜及調(diào)味品供求的預測,重新簽訂蔬菜及調(diào)味品訂購合同。)

        第十條 本合同正本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

        第十一條 本合同有效期自____年____月____日至____年____月____日止。

        甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

        法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

        _________年____月____日 _________年____月____日

        供方:

        需方:

        一、供需雙方在平等互利的基礎(chǔ)上,經(jīng)充分協(xié)商,就需方在合同期內(nèi),不定時、不定量向供方采購調(diào)味料事宜達成如下協(xié)議:

        二、單價說明:

        1、該單價為到廠交貨價格,包含供方的成本、運費、稅費等所有價格構(gòu)成部分;

        2、該單價原則上在合同期內(nèi)不得變動;

        三、質(zhì)量要求:供方提供的貨物,必須符合雙方確認的需方企業(yè)標準(見附件),需方企業(yè)標準沒有要求的,必須符合國家或行業(yè)標準,上述標準都沒有要求的,應當符合國家相關(guān)食品安全要求及需方實際使用之目的。

        四、數(shù)量要求

        1、數(shù)量以供方當次訂單為準,允許有5%的溢短裝,具體結(jié)算以需方實際收到的經(jīng)驗收合格的貨物數(shù)量為準。

        2、如供方已在貨物包裝外明示標準數(shù)量,經(jīng)需方檢驗實際數(shù)量低于該明示數(shù)量的,需方可扣除差異數(shù)量的3倍以下的貨款。

        五、貨物交付:供方在需方指定地點完成交付,交付前的風險及運費由供方承擔。

      采購合同 篇6

        甲方(采購方):蘆溪縣惠聯(lián)有限公司

        乙方(供貨方):

        甲、乙雙方本著平等、互惠互利原則,經(jīng)協(xié)商一致簽訂本合同。

        一、貨名稱及規(guī)格型號、數(shù)量、價格等。

        二、貨物質(zhì)量要求

        1、乙方提供的貨物必須符合中華人民共和國國家及行業(yè)標準。

        2、乙方提供的貨物必須是全新的,且進貨渠道合法。

        3、乙方貨物如有質(zhì)量問題而發(fā)生爭議,由使用單位所在地商檢部門進行質(zhì)量鑒定。鑒定后貨物符合質(zhì)量標準的,鑒定費由甲方承擔;貨物不符合質(zhì)量標準的,鑒定費由乙方承擔。

        4、甲方指定的交貨地點,按時免費送貨上門,貨物不符合質(zhì)量標準的,乙方必須按時負責調(diào)換至合格為止,不能按時調(diào)換至合格者,按不能交貨處理。

        三、送貨及驗收

        1、送貨地點:

        2、送貨時間:

        3、產(chǎn)品必須具備出廠合格證。

        4、貨到 _ 天內(nèi)驗收,驗收條件以雙方簽定的合同為準,技術(shù)指標按產(chǎn)品說明書要求。

        四、付款方式:

        五、違約責任:

        1、乙方交付的貨物不符合合同規(guī)定,又不調(diào)換的,甲方有權(quán)拒收,乙方需向甲方支付貨款總金額5%的違約金。

        2、甲方無正當理由拒收貨物,拒付貨款的,甲方需向乙方償付貨物總金額的5%違約金。

        3、方逾期交付貨物的,則每天按合同總額的3‰向甲方支付違約金。逾期交付超過5天,買方有權(quán)終止合同。

        六、合同發(fā)生爭議,由雙方協(xié)商或調(diào)解解決,協(xié)商或調(diào)解不成時,由合同簽訂所在地仲裁機構(gòu)仲裁或向簽訂合同所在地人民法院起訴。

        七、本合同一式五份(三份存甲方、二份存乙方),均為正本,具有同等法律效力,未盡事宜,雙方友好協(xié)商。

        買 方:蘆溪縣惠聯(lián)有限公司賣 方:

        代表簽字: 代表簽字:

        電話: 電話:

        地址: 地址:

        郵政編碼:郵政編碼:

        簽字日期: 簽字日期:

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